第二十七章 皮肤肿瘤
皮肤起源于外胚叶及中胚叶，组织结构异常复杂，在各种致病因素作用下，各种组织均可异常增生形成肿瘤，因此皮肤肿瘤的种类远远超过其他器官。皮肤肿瘤可分为良性及恶性两大类；易演变为恶性者，称为癌前期皮肤病。
第一节 良性皮肤肿瘤
一、痣细胞痣
痣细胞痣（nevus cell nevus）又称色素痣（nevus pigmentosus），为人类最常见的良性皮肤肿瘤。痣细胞通常要经过发展、成熟和衰老等不同阶段，并随着年龄增长逐渐由表皮移入真皮。
【临床表现】 痣细胞痣可分为先天性和后天性，出生时即可存在，但常于两岁后开始出现。可发生于身体任何部位的皮肤和黏膜。皮损为扁平或略隆起的斑疹，也可呈半球状隆起、乳头瘤状或有蒂，表面光滑，可有或无毛发（图27-1），数目可单一、数个至数十个。因痣细胞内色素种类及含量不同，皮损可呈棕色、褐色、蓝黑色或黑色，无色素皮损多呈皮色。根据痣细胞在皮肤内的位置不同，可将其分为交界痣、混合痣和皮内痣，扁平皮损提示为交界痣，略高起皮损多为混合痣，而乳头瘤样皮损和几乎所有半球状和带蒂皮损为皮内痣。本病进展缓慢，多无自觉症状。
图27-1
【组织病理】 痣细胞多排列成巢状，由于制片的影响而皱缩，与周围间质分离。痣细胞可分为：①透明痣细胞：比正常黑素细胞略大，多位于表皮－真皮交界处；②上皮样痣细胞：多位于真皮上部，可含少量色素；③淋巴细胞样痣细胞：多位于真皮中部，较小，可含色素；④纤维样痣细胞：多位于真皮下部，呈长梭形，极少含有黑素。
交界痣痣细胞巢位于表皮下部或向下突入真皮，但仍可与表皮接触呈“滴落状”，细胞内含大量色素。混合痣痣细胞巢见于表皮内和真皮内。皮内痣痣细胞巢位于真皮内，位于真皮上部的痣细胞呈巢状或条索状，常含中等量黑素；真皮中下部的痣细胞以梭形细胞为主，排列成束，很少含黑素。
【治疗】 一般不需治疗。先天性痣细胞痣有发生黑素瘤的可能，以手术切除为好；发生在掌跖、腰周、腋窝、腹股沟等易摩擦部位的交界痣、混合痣亦应考虑手术切除。痣细胞痣若出现以下恶变体征亦应手术切除：①体积突然增大；②颜色变黑；③表面出现糜烂、溃疡、出血或肿胀；④自觉疼痛或瘙痒；⑤周围出现卫星病灶等。
二、皮脂腺痣
皮脂腺痣（sebaceous nevus）是局限性表皮发育异常，以皮脂腺增生为特点。
【临床表现】 本病常发生于新生儿期或幼儿期。好发于头面部和颈部。皮损呈局限性稍隆起的斑块，淡黄或黄褐色，边缘清楚，常为单个，偶见多发或泛发，有些呈线状排列；头皮皮损处可部分或完全秃发。儿童期皮损隆起不明显，呈蜡样外观，缓慢增大；青春期皮损肥厚呈疣状，有密集乳头瘤样隆起（图27-2）；老年期皮损多呈结节状增殖，可继发其他皮肤附属器肿瘤。
图27-2
【组织病理】 儿童期表现为不完全分化的毛囊结构，常见似胚胎期毛囊的未分化细胞索，皮脂腺发育不良，大小和数目减少。青春期则可见大量成熟或接近成熟的皮脂腺，表皮呈乳头瘤样增生。
【治疗】 皮损较小者可考虑冷冻、电烧灼、激光等治疗，较大者可手术切除或切除后植皮。
三、先天性血管瘤
先天性血管瘤（congenital hemangioma）由胎儿期成血管组织畸型或原有血管扩张所致。临床上分为三种类型（图27-3）。
（一）鲜红斑痣（nevus flammeus） 又称毛细血管扩张痣或葡萄酒样痣。出生时即可存在。好发于颜面、颈部，也可发生于其他任何部位。皮损为斑疹或斑片，不高出皮面，颜色淡红或暗红，形状不规则，压之部分或完全退色。发生于面部者可随年龄增长而颜色变深，亦可高出皮面，或其上发生结节状皮损。可伴发其他血管畸型，如软脑膜蛛网膜血管瘤、结膜、虹膜或脉络膜血管瘤等，可导致青光眼或视网膜剥离。
组织病理表现为真皮中上部毛细血管扩张，皮损隆起或呈结节状者，除真皮浅层外，其深层及皮下组织亦出现血管扩张，但血管内皮细胞不增生。
本型治疗较困难。可选用YAG:585nm 激光器结合Q开关技术，但需要多次、较长时间的治疗。亦可应用市售遮盖霜，以遮盖皮损而达到美容的目的。
图27-3
（二）草莓状血管瘤（strawberry hemangioma） 又称毛细血管瘤（capillary hemangioma），出生时即可存在，但常在出生后2～3个月内发生。好发于颜面、肩部、头部和颈部。皮损呈鲜红色分叶状肿瘤，质地柔软，高出皮面，境界清楚，单一或数个，通常1至数厘米，偶见整个肢体受累者；广泛皮损的深部，常可伴发海绵状血管瘤。皮损可逐渐增大，约1年后逐渐开始退化，70％～90％患者在5～7岁时可自行完全消退。
婴幼儿期皮损组织病理表现为血管内皮细胞增生、增大，聚集成实体性索团，仅可见少数小的毛细血管腔。成熟皮损则表现为血管腔增大或显著扩张，而内皮细胞变平。
本型皮损多数可完全消退，因此应尽量等待自然消退。生长较快者可应用放射性核素32磷或90锶或Ｘ线照射治疗，还可选用YAG：585nm激光治疗。
（三）海绵状血管瘤（cavernous hemangioma） 本病出生时即存在或出生后数周发生。好发于头、颈部，亦可累及口腔或咽部黏膜等其他部位。皮损为单一或数个大而不规则的结节状或分叶状浅表皮损，颜色鲜红或深红，表面不规则，深在皮损颜色呈紫色，境界不清，柔软而有弹性，可压缩，状似海绵。皮损在1年内逐渐增大，亦可逐渐缓解，但难以完全消退。累及消化道常可引起慢性出血和贫血，尸检还发现其他脏器受累。
组织病理表现为真皮下部和皮下组织中存在不规则腔隙，充以红细胞及纤维物质，腔壁为单层内皮细胞；较大血管腔隙可见外膜细胞增生，管壁增厚。
治疗基本同草莓状血管瘤。偶亦需手术切除。
四、瘢痕疙瘩
瘢痕疙瘩（keloid）为皮肤损伤后，结缔组织过度增生和透明变性而引起的良性皮肤肿瘤。患者多具有瘢痕体质，有色人种较易发病。
【临床表现】 好发于胸骨区，亦常见于肩部、面部、颈部、耳部等处。皮损初起为小而坚实的红色丘疹，缓慢增大，呈圆形、椭圆形或不规则形，隆起于皮面，往往超过原损伤部位，呈蟹足状向外伸展，表面光滑发亮。早期进行性皮损潮红而有触痛，呈橡皮样硬度，表面可有毛细血管扩张（图27-4）；静止期皮损颜色变淡，质地坚硬，多无自觉症状。继发于烧伤，烫伤者可形成大面积皮损，严重者可影响受累肢体功能。
图27-4
【组织病理】 胶原纤维致密增生，纤维束增粗，可呈透明化，浅层胶原束与表皮平行排列，其下方胶原束则互相交织成漩涡状；真皮乳头因受压而变平，弹力纤维稀少；邻近附属器萎缩或消失，被推向外周。
【鉴别诊断】 应与肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）鉴别，后者一般不超过原损伤范围，无蟹足状伸展，皮损经一至数年后可变平。
【治疗】 该病治疗较困难，部分患者于治疗数年后仍可复发。早期皮损可选用放射治疗；糖皮质激素皮损内注射有效，但应避免局部皮肤萎缩；也可手术切除后配合局部注射糖皮质激素和放射治疗；外用糖皮质激素、维A酸霜可缓解症状。
五、脂溢性角化病
脂溢性角化病（seborrheic keratosis）又称老年疣（senile wart），为老年人最常见的良性表皮增生性肿瘤，可能与日晒、慢性炎症刺激等有关。
【临床表现】 好发于颜面、手背、胸、背等处，亦见于四肢等其他部位。初起皮损为1个或数个淡黄或浅褐色的扁平丘疹，圆形、卵圆形或不规则形，境界清楚，表面呈颗粒状，直径1cm左右，以后缓慢增大、变厚，数目增多，颜色变深，呈褐色甚至黑色疣状丘疹或斑块（图27-5）。通常难以自行消退，呈良性经过，恶变者极少。
图27-5
【组织病理】 主要有棘层肥厚型、角化过度型、网状型（腺样型）三种类型。所有类型均有角化过度、棘层肥厚和乳头瘤样增生，增生的瘤组织由鳞状细胞和基底样细胞组成，其特点是瘤边界变平坦，且与两侧正常表皮位于同一平面上。
【治疗】 一般不需治疗，必要时可用冷冻、激光或电烧灼疗法。
六、汗管瘤
汗管瘤（syringoma）为表皮内小汗腺导管的一种腺瘤。
【临床表现】 多累及青年女性，部分患者有家族史。常对称分布于眼脸周围，亦见于前额、两颊、颈部、腹部和女阴，偶见单侧分布者。皮损呈肤色、淡黄色或褐黄色半球形或扁平丘疹，直径1～3mm，密集而不融合（图27-6）。常无自觉症状，发生于女阴者常可伴剧痒。病程慢性，很少自行消退。有人将组织学上与眼睑汗管瘤相同，而皮损广泛分布者称为发疹性汗腺瘤或汗管瘤（eruptive hedradenoma or syringoma）。
图27-6
【组织病理】 真皮内可见较多小导管，腔内含无定形物质，管壁由两排上皮细胞构成，大多扁平，但内排细胞偶有空泡化；近表皮处可见囊样导管腔，管腔内充满角蛋白，囊壁衬以含透明角质颗粒的细胞。
【治疗】 一般不需治疗，必要时可采用电解法或冷冻法逐个处理。
七、粟丘疹
粟丘疹（milium）是表皮或皮肤附属器上皮增生所致的潴留性囊肿。可分原发性及继发性二种，前者可由新生儿期开始，由未发育的皮脂腺或毳毛漏斗部下端的上皮所形成；后者可继发于曝光、大疱性类天疱疮、营养不良性表皮松解性大疱病、迟发性皮肤卟啉病、二度烧伤及皮肤磨削术后。
【临床表现】 原发者好发于颜面，特别是眼睑周围，继发者则发生于基础病变部位。典型皮损为黄白色、坚实性球状丘疹，表面光滑，顶部尖圆，无融合，直径1～2mm，上覆极薄表皮，可挤压出坚实的角质样球状颗粒（图27-7）。一般无自觉症状。皮损发展缓慢，可持续多年，偶可自然脱落消失。
图27-7
【组织病理】 与表皮囊肿相似，仅大小不同而已。囊壁由多层扁平上皮细胞构成，囊腔为排列成同心圆的角蛋白板层所充填。连续切片可见原发性粟丘疹仍以上皮蒂与毳毛囊相连，继发性粟丘疹则与毛囊、汗腺导管、皮脂腺导管或表皮相连接。
【治疗】 局部消毒后用针挑破表皮，剔出黄白色小颗粒，或用细针作电干燥法治疗。
八、皮肤纤维瘤
皮肤纤维瘤（dermatofibroma）又称纤维性组织细胞瘤（fibrous histiocytoma）、结节性表皮下纤维化病（nodular subepidermal fiberosis）、硬化性血管瘤（sclerosing hemangioma）。本病可能是由微小皮肤损伤所引发的纤维母细胞反应性增生，并非真正肿瘤。
【临床表现】 好发于成年女性的四肢，特别是小腿伸侧。典型皮损为缓慢生长的圆形或卵圆形坚实结节，表面平滑或粗糙呈疣状，常为单个，偶可多发，直径数毫米至1～2cm，颜色棕红、黄褐至黑褐色不等（图27-8），其上方与表皮粘连，下方可自由移动。一般无自觉症状。皮损常持久存在，少数亦可自行消退。
泛发型皮肤纤维瘤好发于成人，较少见。皮损与单发者相同，但泛发而对称，无簇集倾向，成批发生，常自行消退。
图27-8
【组织病理】 病变主要位于真皮，可分纤维型损害和细胞型损害两种，前者多由散在幼稚的胶原纤维组成，条索样排列成旋涡状或车轮状，纤维间可见胞核狭长的纤维母细胞，细胞内含脂质而呈泡沫状，或含有含铁血黄素。表皮明显增生，表皮突规则延长，伴基底层色素增加，有诊断价值。
【治疗】 一般不需治疗，必要时手术切除并作病理检查。
第二节 癌前期皮肤病
癌前期皮肤病是指本身不具有明显恶性改变，但很容易发展为恶性皮肤肿瘤的病变；广义的癌前期皮肤病还可包括比其他皮肤病有着更多癌变机会的病变（如放射性皮炎、寻常狼疮、烧伤后瘢痕等）。
一、日光角化病
日光角化病（solar keratosis）又称光化性角化病（actinic keratosis）、老年角化病（keratosis senilis），是长期暴晒损伤皮肤所引起的一种癌前期病变，电离辐射、热辐射、紫外线、以及沥青及煤焦油产物等也可引发本病。
【临床表现】 多累及于经常暴晒的中老年人，男性较女性多见，白种人发病率较高。好发于暴露部位，以头部秃发处、面部、下唇、颈部、前臂、手背多见。皮损为淡褐色或灰白色的圆形、不规则形角化性丘疹，直径0.5～1cm，境界清楚，呈单发或多发，表面覆盖干燥粘连性鳞屑，厚薄不等，不易剥离，周围有红晕，偶见角化明显、增厚呈疣状（图27-9）。无自觉症状或轻痒。皮损发生部位多有明显的日光损伤，表现为干燥、皱缩、萎缩和毛细血管扩张，也常伴发老年性雀斑样痣（senile lentigo）；未经治疗，约20％患者可发展为鳞状细胞癌，但通常不发生转移。
图27-9
【组织病理】 表皮广泛性角化过度伴境界明显的角化不全，基底层非典型细胞常呈芽状增生，伸向真皮上部；真皮呈明显的弹力纤维变性，并有较多的淋巴细胞浸润。异常表皮与邻近正常表皮相互交替存在，界限清楚，为本病组织病理特点。
【诊断和鉴别诊断】 根据临床表现，结合组织病理容易诊断。
但应与脂溢性角化病、盘状红斑狼疮、Bowen病、扁平苔藓等进行鉴别。
【治疗】 皮损单一或数目少者可应用液氮冷冻、电烧灼、激光等治疗；多发性或大面积皮损可局部外用0.1％维A酸霜、1％～5％ 5-氟尿嘧啶软膏或溶液。口服阿维A酯亦有较好疗效。
二、皮角
皮角（cutaneous horn）是临床形态学诊断，多发生在某些皮肤病的基础上，由于病损处角质物异常增多而形成突起状角化性皮损，形似于动物的角。多数皮角为肥厚性光化性角化病，但许多其他皮肤病亦可引起皮角，如寻常疣、脂溢性角化病、角化棘皮瘤、汗孔角化病、早期皮肤鳞状细胞癌等。
【临床表现】 本病多累及中老年人，男性多见。好发于面部、头皮、颈部、躯干、前臂和手背等曝光处，也可见于眼睑、龟头等处。皮损多为单发，少数亦可多发，呈圆锥形或圆柱形角质增生性皮损，可高达数厘米，呈笔直、弯曲或扭曲状，大者可如羊角状或分支呈鹿角状（图27-10），表面多粗糙、不光滑，呈淡黄、褐色或褐黑色，质硬。无明显自觉症状。病程缓慢，如基底部出现潮红、出血及浸润时，应注意恶变的可能。
图27-10
【组织病理】 显著角化过度，间有角化不全，表皮可呈山峰状隆起，基底部改变与原发皮肤病关系密切；有时仅见良性表皮增生，但偶可见恶变者。
【诊断与治疗】 建议手术切除为好，即使采取其他方法除去的皮损也均应作病理检查；如病理提示恶变则需进一步治疗与观察。
第三节 恶性皮肤肿瘤
一、Bowen病
Bowen病（Bowen's disease）亦称原位鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma in situ），为发生于皮肤或黏膜的表皮内鳞状细胞癌。
【病因】 与长期接触砷剂或日光暴晒有关，也可能与病毒感染有关，因为：①将患者的滤过性标本接种于鸡胚尿囊和卵黄囊，可引发出类似Bowen病的组织病理改变；②电镜下可见皮损细胞中有病毒样颗粒；③由HPV-5所致的疣状表皮发育不良患者易发生本病等。此外遗传和外伤亦可能与本病发生有一定关系。
【临床表现】 本病可累及任何年龄，中老年人较多。好发于颜面、躯干及四肢远端，亦可累及口腔、鼻、咽、女阴和肛门等黏膜。皮损为孤立性、境界清楚的暗红色斑片或斑块，圆形、匍行形或不规则形，大小为数毫米至10余厘米不等，缓慢增大，表面常有鳞屑、结痂和渗出，除去鳞屑和结痂可露出暗红色颗粒状或肉芽状湿润面，很少出血或不出血（图27-11）；少数亦呈多发性，可散在、密集或互相融合，有时亦可呈不规则隆起或结节状，如形成溃疡则提示侵袭性生长。无明显自觉症状，偶有瘙痒或疼痛感。约5％患者可演变为鳞状细胞癌。
图27-11
【组织病理】 表皮细胞排列不规则，呈现高度非典型增生，伴角化不全、角化不良、棘层肥厚，表皮突增宽，真皮乳头被压缩成细带状，常见瘤巨细胞（单核和多核巨大表皮细胞），表皮基底膜带完整，若破坏则提示为浸润癌；真皮上部炎症细胞浸润。
【治疗】 最有效的治疗为手术切除。较小皮损可采用电烧灼、冷冻或激光治疗，亦可外用咪奎莫特霜或5-氟尿嘧啶软膏。
二、Paget病
Paget病（Paget's disease）又名湿疹样癌（eczematoid carcinoma），为临床上表现为湿疹样皮损，组织病理以表皮内有大而淡染的异常细胞（Paget细胞）为特点的一种特殊型皮肤肿瘤。
【病因】 病因未明。多认为起源于乳腺导管及顶泌汗腺导管开口部原位癌，并从该处向下沿乳腺导管及腺上皮扩展，最终可侵入结缔组织；向上则扩展到表皮内而形成Paget病皮损。
【临床表现】 本病可分为乳房Paget病（mammary Paget’s disease）和乳房外Paget病（extramammary Paget's disease）（图27-12）：
（一）乳房Paget病 几乎均累及妇女，好发于单侧乳房和乳晕部，平均发病年龄为55岁，罕见于男性乳房。皮损初发为鳞屑性红斑或斑块，常伴有湿疹化，呈表浅糜烂、渗出或结痂，浸润明显，缓慢向周围扩大，可形成溃疡和乳头回缩。常伴发乳腺癌，可伴腋窝淋巴结转移。
（二）乳房外Paget病 可累及两性，但以女性为多，平均发病年龄大于乳房Paget病。好发于女阴，其次为阴囊、会阴、肛周，亦见于阴部以外顶泌汗腺区（如腋窝等）。皮损和乳房Paget病相似但面积较大，呈界限清楚的红色斑片或斑块，表面呈湿疹样，糜烂、渗出或结痂，常有痛痒感。一般预后较乳房Paget病好，但可伴发真皮内侵袭性癌；由直肠腺癌扩展到肛周皮肤或由宫颈癌扩展到外阴部者，称为继发性乳房外Paget病，预后不良。
图27-12
【组织病理】 表皮内单个或呈巢状排列的Paget细胞，胞体大，圆形或椭圆形，无细胞间桥，细胞内含一个大的胞核，胞质丰富而淡染，甚至空泡状，PAS反应阳性，耐淀粉酶；Paget细胞增多时可将周围细胞挤压成网状，还可将表皮基底膜带挤压成细线状；真皮内伴慢性炎症细胞浸润。
【诊断和鉴别诊断】 中老年人单侧乳房或大汗腺分布区发生湿疹样斑片，基底有浸润，病程缓慢，持久存在，如按湿疹治疗无效，均应怀疑本病，病理活检可以确诊。
本病应与乳房、外阴湿疹，Bowen病，基底细胞上皮瘤等进行鉴别。
【治疗】 乳房Paget病应进行乳房切除术，如伴发乳房内肿块，应进行乳房根治术。乳房外Paget病应进行广泛深切除，以免复发。
三、基底细胞上皮瘤
基底细胞上皮瘤（basal cell epithelioma）又称基底细胞癌（basal cell carcinoma），为分化较低的附属器肿瘤，生长缓慢，有局部破坏性，但极少转移。
【病因】 病因不明。可能与长期日晒密切相关，此外大剂量X线照射、烧伤、瘢痕、砷剂等与本病的发生、发展亦可能有关。
【临床表现】 好发于老年人的曝光部位，特别是颜面部。皮损常单发，但亦有散发或多发。临床上可分为以下类型：
（一）结节溃疡型 最常见，好发于颜面，特别是颊部、鼻旁沟、前额等处。皮损初起为灰白色或蜡样小结节，质硬，缓慢增大并出现溃疡，绕以珍珠状向内卷曲的隆起边缘，称侵蚀性溃疡（rodent ulcer）（图27-13）。偶见皮损呈侵袭性扩大，或向深部生长，破坏眼、鼻，甚至穿通颅骨，侵及硬脑膜，造成患者死亡。
图27-13
（二）表浅型 常发生于躯干部，特别是背部和胸部。皮损为一个或数个轻度浸润性红色鳞屑性斑片，可向周围缓慢扩大，境界清楚，常绕以细线状珍珠状边缘，表面可见小片表浅性溃疡和结痂。愈后留有光滑萎缩性瘢痕。
（三）硬皮病样型或硬化型 罕见，常单发于头面部。皮损为扁平或轻度凹陷的黄白色蜡样到硬化性斑块，无隆起性边缘、溃疡及结痂，类似局限性硬皮病。病程进展缓慢。
（四）色素型 与结节溃疡型类似，皮损呈褐色或深黑色，边缘部分色泽较深，中央呈点状或网状，易误诊为恶性黑素瘤。
（五）纤维上皮瘤型 好发于背部。为一个或数个高起性结节，触之呈中等硬度，表面光滑，类似纤维瘤。
【组织病理】 系起源于表皮或皮肤附属器的多潜能基底样细胞，可向不同方向分化。基底细胞上皮瘤的共同特点：①瘤细胞团位于真皮内与表皮相连；②瘤细胞似表皮基底细胞，但不同之处是瘤细胞核大，卵圆形或长形，胞质相对少，细胞境界不清，无细胞间桥，周边细胞呈栅栏状排列，境界清楚；③瘤细胞的核大小、形态及染色均颇一致，无间变；④瘤细胞团周围结缔组织增生，围绕瘤团排列成平行束，其中有许多幼稚成纤维细胞，并可见粘蛋白变性。由于粘蛋白在标本固定与脱水过程中发生收缩，因而瘤细胞团周围出现裂隙，此虽为人工现象，但为本病的典型表现而有助与其他肿瘤鉴别。
根据组织病理表现的不同可分为以下类型：①实体型：其病理改变如上所述；②色素型：有较多色素；③硬皮病样型：结缔组织明显增生，瘤细胞被挤压呈束条状排列；④浅表型：瘤细胞团呈花蕾状或不规则团块状附着于表皮；⑤角化型：瘤细胞团块中央可见角化性区域；⑥囊肿型：瘤细胞团中央大片坏死出现囊腔；⑦腺样型：瘤细胞排列成细长索条，互相交织呈腺体样或花边样；⑧纤维上皮瘤型：瘤细胞排列成细长分枝的束条状，互相吻合，交织呈网，周围结缔组织基质明显增生。
【诊断和鉴别诊断】 根据临床及病理表现不难诊断。应与鳞状细胞癌、Bowen病、Paget病、日光角化病、脂溢性角化病等鉴别。
【治疗】 应根据年龄、皮损大小和部位加以综合考虑。理想疗法是手术切除或切除后植皮，建议应用Mohs外科切除技术。不能手术的患者可应用光动力疗法、放射疗法、电烧灼、激光、冷冻等治疗。局部外用维A酸霜、咪奎莫特、5-氟尿嘧啶软膏等有一定疗效。
四、鳞状细胞癌
鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）简称鳞癌，又称棘细胞癌（prickle cell carcinoma）。
【病因】 ①紫外线照射、放射线或热辐射损伤；②化学致癌物：如砷、多环芳香族碳氢化合物、煤焦油、木馏油、石蜡、蒽、烟草焦油、铬酸盐等；③病毒感染：特别是人类乳头瘤病毒16、18、30和33型感染；④某些癌前期皮肤病：如日光角化病、黏膜白斑、砷角化病；⑤某些慢性皮肤病：如慢性溃疡、慢性骨髓炎、红斑狼疮、萎缩硬化性苔藓等均可诱发或继发鳞状细胞癌；⑥遗传因素：某些遗传性皮肤病如着色性干皮病、白化病等患者本病发病率较高。
【临床表现】 本病好发于老年人的曝光部位皮肤。皮损初起常为小而硬的红色结节，境界不清，易演变为疣状或乳头瘤状，表面可有鳞屑，中央易发生溃疡，溃疡表面呈颗粒状，易坏死、出血，溃疡边缘较宽，高起呈菜花状，质地坚实，伴恶臭（图27-14）；肿瘤可进行性扩大，进一步侵犯其下方筋膜、肌肉和骨骼。继发于放射性皮炎、焦油性角化病、瘢痕者转移性远高于继发于日光损伤者，发生于口唇、阴茎、女阴和肛门处的皮损也易发生转移。
图27-14
【组织病理】 不规则肿瘤细胞团块构成癌巢，侵入真皮网状层或更深，瘤细胞团由不同比例的非典型（间变）鳞状细胞和正常鳞状细胞构成。非典型性鳞状细胞的特点是细胞大小和形状不一，核增生，染色深，出现核分裂，细胞间桥消失，个别细胞出现角化不良和角珠。
【诊断和鉴别诊断】 本病根据临床表现，结合组织病理可作出诊断。应用抗前角蛋白和抗角蛋白单抗进行免疫过氧化酶染色，或在电镜下观察到张力细丝也可协助诊断。
本病应与角化棘皮瘤、基底细胞上皮瘤及其他恶性皮肤肿瘤进行鉴别，组织病理检查可以鉴别。
【治疗】 治疗应彻底，以免发生转移。可根据肿瘤的大小、组织分化程度、患者的年龄和身体状态等选择治疗方法，以手术切除为佳，建议应用Mohs外科切除技术。可应用光动力疗法、维A酸、干扰素、电烧灼等治疗，放射疗法仅对部分患者有效。已经转移或晚期患者可试用顺铂、阿霉素或博来霉素等进行化疗。
五、原发性皮肤T细胞淋巴瘤
原发性皮肤T细胞淋巴瘤（cutaneous T cell lymphoma，CTCL）曾称为蕈样肉芽肿（granuloma fungoid），是T淋巴细胞（特别是T辅助细胞亚群）起源的一种皮肤原发淋巴瘤。呈慢性进行性经过，可累及淋巴结和内脏。
【病因】 病因尚不明。遗传、感染和环境因素可能与本病发生发展有关。
【临床表现】 可分为红斑期、斑块期和肿瘤期，但各期表现可重叠（图27-15）。
（一）红斑期 皮损无特异性，类似于慢性单纯性苔藓样变、湿疹、慢性接触性皮炎、脂溢性皮炎、特应性皮炎、副银屑病等，多伴有剧烈顽固性瘙痒。
（二）斑块期 可由红斑期发展而来或直接在正常皮肤上发生。皮损呈形态不规则、境界清楚、略高起的浸润性斑块，颜色暗红至紫色，可自行消退，亦可融合形成大的斑块，边缘呈环状、弓形或匍行性，颜面受累时皮肤褶皱加深形成“狮面”。
（三）肿瘤期 皮损呈褐红色隆起性结节，大小、形状各异，易早期破溃，形成深在性卵圆形溃疡，基底被覆坏死性灰白色物质，溃疡边缘卷曲；继发感染可伴疼痛及恶臭。患者常在数年内死亡。偶亦见开始即表现为肿瘤而未经红斑期或斑块期皮损者，称暴发型皮肤T细胞淋巴瘤，预后差。
除皮肤外，淋巴结最常受累，其他依次为脾、肺、肝、骨髓、肾脏、舌、会厌、心脏、胰腺和甲状腺，内脏受累往往在尸检时才能发现。
图27-15
【组织病理】
1．红斑期 早期无特异性，常仅在真皮上部见非特异性炎症浸润，亲表皮现象（epidermotrophism）有提示作用，表现为表皮内散在单一核细胞，与周围角质形成细胞之间有一透明间隔或晕，偶见Pautrier微脓肿。
2．斑块期 多数患者组织病理有诊断价值，表现为表皮内亲表皮现象及Pautrier微脓疡。真皮上部出现带状多形性细胞浸润，包括正常淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞。与红斑期不同之处在于有些单一核细胞是异型T淋巴细胞，后者核大而深染，外形呈特征性脑回状，而且附属器上皮（特别是毛囊）也可见散在的单一核细胞浸润。
3．肿瘤期 异型T淋巴细胞浸润，可达皮下脂肪层；表皮可呈典型亲表皮性，但也可不受累，甚至在真皮上层出现无浸润带。
【诊断】 红斑期皮损及组织病理均无特异性，往往难于作出诊断。临床上对拟诊其他慢性瘙痒性皮肤病但常规治疗方法无效者，应考虑本病，必要时多次及多部位取材，并作连续切片观察，以早期作出诊断。斑块期及肿瘤期根据临床表现，结合组织病理表现可作出诊断。
原发性皮肤T细胞淋巴瘤真皮浸润中多数T细胞（80％～90％）为T辅助细胞（多为CD4+CD7-T细胞），仅10％～20％为T抑制细胞，因此应用抗T细胞单克隆抗体进行免疫过氧化酶染色有助于诊断；此外T细胞受体的基因重排亦为诊断提供了较为特异的手段。
【治疗】 早期皮损以增强患者免疫力和局部治疗为主，可用干扰素、卡介菌或转移因子等。局部治疗可选用氮芥或芳香维A酸外用，电子束照射、X线、光化学疗法等均有一定疗效。晚期患者应采用化疗（如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤等），与局部治疗联用可获更好疗效。
六、恶性黑素瘤
恶性黑素瘤（malignant melanoma）简称恶黑，又称黑素瘤（melanoma），是来源于黑素细胞、恶性程度较高的恶性肿瘤；多发生于皮肤、亦可见于皮肤－黏膜交界处、眼脉络膜和软脑膜等处。
【病因】 本病与长期日光照射密切相关；研究表明某些黑素瘤的发生与位于9p的抑癌基因P16（又称CDKN2A）的缺失相关；部分患者由恶性雀斑样痣、发育不良性痣细胞痣、先天性痣细胞痣等演变而来；此外外伤、病毒感染、机体免疫功能低下等也可能与本病的发生和发展有关。
【临床表现】 白种人发病率较高，约3％～10％有家族史，亚洲人发病率较低。皮肤恶性黑素瘤可分为四种类型（图27-16）：
（一）肢端雀斑痣样黑素瘤（acral lentiginous melanoma） 为我国常见类型，占亚洲人黑素瘤的50％。多由肢端雀斑样痣发展而来，好发于掌跖、甲及甲周区。皮损表现为色素不均匀、边界不规则的斑片；若位于甲母质，甲板及甲床可呈纵行带状色素条纹。此型进展快，常在短期内增大，发生溃疡和转移，存活率仅11％～15％。
（二）恶性雀斑痣样黑素瘤（lentigo malignant melanoma） 好发于老年人的曝光部位，常由恶性雀斑样痣发展而来。皮损为淡褐色或褐色不均匀的色素性斑片，伴有暗褐色或黑色小斑点，边缘不规则，逐渐向周围扩大。此型生长慢、转移晚，最初仅局限于局部淋巴结转移。
（三）结节性黑素瘤（nodular melanoma） 好发于头颈及躯干部、足底、外阴、下肢等处。皮损初起为蓝黑或暗褐色隆起性结节，沿水平和垂直方向迅速增大成乳头瘤状、蕈样，可形成溃疡。
（四）浅表扩散性黑素瘤（superficial spreading melanoma） 由表浅黑素瘤发展而来，好发于躯干和四肢。皮损比恶性雀斑样痣小，直径很少超过2.5cm，呈不规则斑片，部分呈弓形，棕黄色、褐色或黑色，亦可呈淡红色、蓝色和灰色。皮损出现丘疹、结节、硬化、溃疡则提示预后不良。
此外，恶性黑素瘤还可累及鼻腔、口腔、肛管黏膜等，常导致破溃，并引起出血、疼痛、阻塞等表现。
图27-16
【组织病理】 表皮和真皮内可见较多分散或巢状分布的黑素瘤细胞，沿水平和垂直方向扩展，深达真皮和皮下。黑素瘤细胞呈异型性，细胞大小、形态不一，胞核大，可见到核分裂及明显核仁，胞质内可含有色素颗粒，对多巴和酪氨酸酶呈强阳性反应。黑素瘤细胞形态可呈多样性，以梭形细胞和上皮样细胞为主。抗S-100蛋白及抗HMB-45单抗进行免疫过氧化酶染色，可有助于诊断。与预后相关的主要因素是黑素瘤细胞的浸润深度或厚度。
【诊断和鉴别诊断】 本病根据临床表现，结合组织病理特点可以确诊。应与很多疾病进行鉴别，特别是交界痣和混合痣，此外还有色素性基底细胞上皮瘤、脂溢性角化病、化脓性肉芽肿、Kaposi肉瘤以及甲下外伤性血肿等。
【治疗】 手术切除为治疗原发性恶黑的理想疗法，附近肿大淋巴结应一并清除。已转移患者可采用化疗或联合化疗，肢端恶黑可采用局部灌注化疗。放射疗法对缓解内脏及中枢神经系统转移灶的压迫症状有一定疗效，亦可缓解骨转移所致的疼痛。
（何春涤）
