经乳房下皱襞切口取出奥美定56例临床报告
北京傲洛斯医疗美容门诊部美容外科万继峰战长蔚任晋华（100027)
新千年初期，奥美定(亲水性聚丙烯酰胺水凝胶)在我国整形美容业被广泛地使用，重点被用于小乳症的注射隆胸及面部凹陷的填充等手术。随着时间的推移，因注射奥美定而引起的相应并发症有逐渐增多的趋势，自2005年1月至2007年12月，我们共收治56例奥美定注射隆胸术后在不同时期出现红肿硬结、包块形成、乳房变形、乳房不对称、乳腺疼痛等并发症的患者，分别经乳房下皱襞切口行奥美定取出术，术后效果满意，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组56例全为女性，年龄22～42岁，已婚，在外院行奥美定双侧乳房注射隆胸术，注射量不祥，注射层次不详，术后并发症出现时间1月~1.5年。并发症的表现：56例均有疼痛不适感，肩部活动时疼痛加剧，15例疼痛尤为明显；乳房或胸部硬块51例；双乳外形不对称45例。均经过理疗、按摩、抗感染以及用注射器穿刺行奥美定抽吸等处理，效果不佳。
1.2术前超声显像检查结果：奥美定集中于乳腺后间隙，其他层次未发现者2例；大部分分布于乳腺后间隙，小部分位于胸大肌内，胸大肌后，乳腺内35例；分布较乱，各层次均有19例。
1.3手术方式及手术所见：经乳房下皱襞切开皮肤2.5公分，依次进入皮下、乳腺下，在直视下进入奥美定分布的各层组织，结合超声结果，有的放矢的进行取出手术。大多数奥美定取出物外观呈黄白色、黄绿色沙粒状、或粉末状或果冻状。其中12例奥美定与周围组织反应形成单一椭圆形或不规则硬结物，难以穿刺和分离；43例奥美定由单一薄层薄膜包裹，或无明显包膜包裹或呈网状分隔包裹，或无明显包膜，奥美定与周围组织粘连附着，周围组织肿胀变性，质脆，部分有肉芽肿样变及坏死；1例双侧乳房不对称，包快形成，且奥美定皆向下流到上腹部，腹部包块有波动感。术中先在奥美定集中区域用负压吸引器局部抽吸，再用手指分离扩大腔隙，用生理盐水反复冲洗抽吸，不能抽吸出的粘有奥美定组织的予以剪除，包括增生的硬块、网状分隔、水肿变性的纤维包膜、部分乳腺肌肉组织等，最后再用大量生理盐水冲洗抽吸。这样，绝大部分奥美定及其周围变性组织就能取出。较大块组织送病检。
1.4病检结果：胸肌纤维玻璃样变性或炎性肉芽肿样变；乳腺组织炎症细胞浸润；硬结样物为异物性肉芽肿。
1.5治疗结果：56例患者奥美定基本或绝大部分被取出，一系列并发症消失，随访6～18个月，患者满意。
1.6典型病例：女性患者，38岁，因产后双乳渐进性乳腺萎缩乳房变小在外院行奥美定注射隆胸术，半年后出现胸部疼痛，以起卧时明显，进而出现双乳变形不对称，给予理疗按摩抗炎等治疗，效果不理想，并行注射器穿刺奥美定抽吸等处理，一周后出现乳房下及上腹部包快，有波动感。术后1年来我院求诊，查体：双乳不对称，其下皆可扪及不规则硬质包快，有压疼，双乳房下皱襞与上腹部连接区可扪及软质包快，有波动感。取乳房皱襞下切口，打开后见有果冻样奥美定溢出，腔隙上下相通，上连乳房乳腺下间隙，下通上腹部皮下，吸出液态奥美定，扩大腔隙，生理盐水冲洗腔隙，剪除硬性包快。切口缝合后创区加压包扎。术后随访1年，患者无不适症状，双乳对称，无包快硬结。双乳恢复扁平。
2讨论
2.1奥美定隆乳术后手术取出适应症：奥美定的前身是由乌克兰引进的英捷尔法勒，其化学名称是聚丙烯酰胺水凝胶，由于在隆胸术中有使用方便，创伤小，痛苦少等特点，很受小乳症患者的欢迎，加上该手术起点低，手术环境要求不高，技术含量不高，医生技术水平参差不齐，部分生活美容院美容师也参与其中，致使不良反应及并发症逐渐增多。据报道其并发症主要有疼痛，硬结，感染，乳房变形等，对并发症的治疗方法及效果也有不同看法，张元龙[1]认为可通过按摩、理疗、抗炎、穿刺抽吸等方法，可取得较好的效果，不主张手术切开取出法。麦慧[2]认为上述方法只是暂时的权宜之计，不能根本解决问题。笔者认为，奥美定对人体来说，毕竟是一种异物，在保守治疗无效或不理想、患者同意或要求取出者均有手术取出适应症，且手术取出是较彻底的治疗方法；另外部分患者在了解奥美定在人体内的安全性及整形美容方面的争议后，即使术后无任何不适感，内心产生恐惧及不安，要求取出奥美定，也是术后取出的适应症之一，起码解决了患者的心病。
2.2奥美定隆乳后取出的方式选择
2.2.1穿刺行奥美定抽吸取出或类似肿胀吸脂术吸出术。张元龙[1]认为可大部分取出；白南等[3]认为可基本取干净；笔者认为，如果奥美定分布集中，处于同一层次，有完整包膜包裹，没有明显的硬结和肿块者该法疗效理论上较好，方法理论上是好，但操作起来费力费时，试想，把一个四分空心管插入一个巨大的充满淤泥的水塘中，想要吸出全部淤泥，费力费时不说，能清干净吗？现实吗？临床工作中这种情况较少见，绝大多数应诊者都有硬结肿块且奥美定分布层次紊乱复杂，与周围组织粘连并被纤维组织网状分隔，上述方法根本不能解决问题。
2.2.2采用经乳房下皱襞切口、乳晕边缘切口等开放手术行奥美定取出术。这两种方法皆是开放手术方法，进入层次清晰，全程直视。在抽吸、冲洗、分离、剥剪去除等操作均在直视下进行，且术中对奥美定的分布、性状及周围组织情况一目了然，基本上把奥美定绝大部分取出，还有利于可疑组织的活检取材。乳晕边缘切口需切开部分乳腺组织，人为再次破坏本已萎缩受损的乳腺组织。由于奥美定呈果冻状，有流动性，在取出过程作有二次污染的可能。本文一例奥美定流至腹部，形成腹部包快，行乳晕边缘切口也很难处置。综上所述，从本组治疗效果来看，笔者认为行奥美定取出时，乳腺下皱襞切口是一种较好的手术治疗方式。
2.2.3利用内窥镜手术取出术。有报道采用腋部切口，利用内窥镜行奥美定取出术，术后瘢痕小且隐蔽。笔者认为内窥镜手术要具有一定的设备，一例费用高，在手术操作方面不如经乳房下皱襞切口直观、方便、经济，实惠，不利于推广应用。
2.3经乳房下皱襞切口需奥美定取出的手术注意事项
2.3.1术前应常规B超检查，有条件者可行MRI检查，了解奥美定的分布情况[4]，避免不必要损伤。
2.3.2术中综合应用抽吸、冲洗、分离、剥剪刮除等操作，才能尽可能取静奥美定组织。
2.3.3术中是否同时行硅胶乳房假体隆胸，除了要考虑患者意愿外，还要视术中的组织对奥美定的反应而定，如果奥美定周围组织反应比较严重，则不宜同期行硅胶乳房假体隆胸，可待以后进行。
参考文献
[1]张元龙，罗奇，王坚强，等。亲水性聚丙烯酰胺凝胶注射隆乳术[J]中华医学美容杂志,20006（2）：79～80
[2]麦慧. 聚丙烯酰胺凝胶注射隆乳术后并发症的原因分析及处理[J].中华整形外科杂志,2006，22（4）：276～277
[3]白南，陈石海，陈远征，等肿胀法在处理聚丙烯酰胺凝胶注射隆乳后并发症中的应用[J].中国美容医学,2006，15（1）：21～22
[4]刘玲，刘文阁，陈慧，等超声定位在聚丙烯酰胺凝胶注射隆胸并发症诊疗中的应用[J]. 中国美容医学,2004,13(1):54-55
