乳腺根治术后化疗

2007-1-24  首次病程记录

鲍加娟 女 43岁 己婚

乳腺癌根治术后四月

患者二年前发现左侧乳房包块，无发热疼痛不适，经县人民医院细胞学检查发乳腺病癌，四月前在我院行乳腺根治术，术后病检低分化乳腺腺癌，伴左腋窝淋巴结转出移，先后在我院化疗2 次，今来我院再次化疗

病程中患者精神一般，饮食大小便正常，体力活动受限。

婚育史，孕3产3

月经史：14 3-5/28-30 未末次月经，06年1月20日农历

患者零六年十月有乳腺癌根治术史，无药物过敏史

查体：T：36.8C R：19bpmP:84bpm BP：121/85mmHg，神清，精神一秀，发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，头发稀疏，瞳孔等大等圆，对光反射存在颈软，左侧乳房未扪及显包块，双肺呼吸间清，HR92bpm 律齐，腹软，肝脾未扪及异常，腹平软，全腹未触及异常包块，，肠鸣音正常生理反射存在，病理反射尚未引出，余未见异常。

门诊资料：2007年2月四日县中医院肝功能报告：ALT:17.3u/L AST:16.3u/L TP:80.8g/L TBIL:11.1umol/L

入院诊断：左侧乳腺癌术后

诊断依据：1，四十三岁己婚女性患者

2，乳腺癌根治术后四月

3，患者四月前在我院我院行乳癌根治术，术后病检示：乳腺低分化腺癌

4，查体：生命征正常，神清，精神一般，头发稀疏，左侧乳房己切除，左胸前见约18cm手术疤痕

鉴别诊断：患者乳腺癌术后病检示：乳腺低分化腺癌，诊断明确无须鉴别。

诊疗计划：1完善相关辅检

2环磷酰胺，阿霉素，氟脲嘧啶化疗

3护肝，护胃

4补液对症治疗