现代结核病控制策略覆盖之基础

——初级卫生保健网络规范化管理初探

张国民 吉林市龙潭区结核病防治所 132021 中国 吉林

[摘要]：目的 探索初级卫生保健网络结核病控制规范化管理方式，提高现代结核病控制策略覆盖质量。方法 针对初级卫生保健网络不同层次管理对象，制定相应的结核病控制“工作规范”和“资料管理标准”，强化培训，规范管理，定期督导检查、考核评价。结果 各类机构及其工作人员履行职责自觉性明显改善，结核病人转诊、疫情报告、追踪、结核病人DOTS管理等工作质量明显提高。结论 初级卫生保健网络是实施现代结核病控制策略的基础和中坚力量，其工作规范化和人性化管理是提高县（市、区）级DOTS覆盖质量的有效途径。

[关键词]：结核病 初级卫生保健网络 规范化 管理

国家现代结核病控制策略覆盖是以县（市、区）为单位^[1]。县（市、区）级结核病防治专业机构（简称结防机构）是实现DOTS策略覆盖的基本功能单位，它除完成自身内部职能外，充分发挥辖区内的综合性医疗机构、乡镇卫生院、社区（村）卫生服务站等初级卫生保健网络的功能，也是实现其基本功能单位职能提高DOTS覆盖质量的重要环节。

对象与方法

龙潭区位于经济欠发达的东北老工业基地吉林省吉林市，辖8个乡镇，11个街道，人口52万。辖区内综合医院11所( 三级甲等医院1所，二级以下医院10所)，乡镇卫生院7所，社区卫生服务站188家，其中农村146家，城区42家。初级卫生保健三级网络尚属健全。由于受当地经济影响，大多数医疗机构效益欠佳，乡镇卫生院举步维艰，乡镇防保站政府投入经费仅年人均3000元，社区卫生服务站均无经费保障，属自负盈亏。在这种条件下，于 2003年7月启动“世行贷款/英国赠款中国结核病控制项目”。在实施“项目”过程中，诸多工作，如结核病人发现、DOTS管理、疫情报告、病人追踪、健康教育等，都要依靠初级卫生保健网络来完成，这些工作不会给他们带来明显的经济效益，但却直接影响DOTS覆盖质量。如何调动他们的工作积极性和自觉性，提高DOTS质量，是DOTS覆盖过程中县（市、区）级结核病防治机构必须解决的重要课题。我们从以下几方面做了初步探索，取得一定成效。

1. 制定DOTS工作规范，明确工作目标 

现代结核病控制策略的实施，诸多工作要依靠初级卫生保健网络系统来完成^[2]。他们有着各自不同、诸多的工作任务，结核病控制只是其中之一。为进一步明确他们在实施结核病控制中的职责，我们以《中国结核病防治规划实施工作指南》和《全国结核病防治手册》为依据，结合本区工作实际，针对不同对象分别制定了吉林市龙潭区结核病控制“项目”《综合性医疗机构工作规范》（7项29条）、《乡镇卫生院防保站工作规范》（9项32条）、《社区卫生服务站工作规范》（6项17条）。统一印制下发，明确了工作目标。

2.强化培训，提高人员素质

初级卫生保健网络系统的人员均属非结核病防治专业人员，且素质参差不齐，要提高工作质量，强化培训是必须的，并且注意了以下几点：

1）培训对象覆盖广泛 严格按《中国结核病防治规划实施工作指南》要求，逐层逐级进行。

2）培训内容有针对性 根据不同培训对象准备不同的培训教材。对村级培训，就讲清楚他要干什么，怎么干，干到什么程度，就可以了，做到少而精。过多的内容，过深的理论会冲淡培训的核心内容，反而影响培训质量。

3）培训方式要多样化 集中培训只是培训的基本方式。工作督导检查，是最有效的培训方式，它结合实际，针对性强，印象深刻，只是覆盖面有限。对督导检查中发现的带有普遍性的问题，开展有针对性的集中培训也不失为一种有效的培训方式，也取得了较好的效果。

4）严格考核持证上岗 辖区内凡从事结核病控制的兼职人员，必须经结防机构培训、考核合格，卫生行政部门核发上岗证，持证上岗。

3. 统一标准，规范档案资料管理 

在实施DOTS过程中，无论是结防机构还是初级卫生保健网络的任何单位，都要形成一定的档案资料，它的规范化管理不仅是工作考核的重要依据，同样可以成为提高工作质量的有效途径。初级卫生保健网络单位这方面相对薄弱，规范资料管理尤为重要。我们依据《中国结核病防治规划实施工作指南》和《全国结核病防治手册》的规定，分别制定了《综合医院DOTS档案资料目录》（6卷23项）、《乡镇卫生院防保站DOTS档案资料目录》（8卷31项）、《社区卫生服务站DOTS档案资料目录》（5卷14项）。制作了统一规格的资料卷夹、目录，印制了社区专用的《结核病人管理一览表》《结核病及可疑症状者转诊登记表》《结核病人追踪登记表》及医疗单位专用的《疫情报告登记本》《结核病及可疑症状者转诊登记本》等表簿，制作了健康教育专题片《结核病与DOTS疗法》的光碟及其他宣传材料，统一下发到DOTS覆盖的每个单位、每个社区卫生服务站，实现了档案资料规范化管理。

4.以人为本，以服务促管理， 

结核病不仅是一个公共卫生问题，同时也是一个严重的社会经济问题。只有推行DOTS策略，才能有效地控制结核病的流行^[3]。这是各级政府及结核病防治专业机构的共识。如何得到DOTS策略最直接最底层的执行者的认同和理解，是问题的关键。初级卫生保健网络人员，有着各自不同的工作岗位和繁杂的工作内容，而且都有着自我生存的沉重负担。“上面千条线，下面一根针”，在诸多工作面前，把结核病控制摆上日程、摆在前面，需要我们做许多工作。一方面，大力宣传结核病控制策略的意义和重要性。宣传面要广，要覆盖所有初级卫生保健网络的所有人员；宣传次数要频，要逢会必讲，反复强化，不厌其烦，在他们心中打下深刻烙印。仅有宣传是远远不够的，另一方面，结防机构要以人为本，以服务促管理。结防机构不是行政机构，也不是执法部门，不能搞行政命令。与初级卫生保健网络各有关单位保持了良好的工作关系，与兼职的结防工作人员建立了深厚的个人友谊，使他们到结防机构有到家的感觉。在工作中不给他们增加任何经济负担，造成负担的都给予适当补偿。我们结防机构为他们服务，他们为病人服务、为国家服务。国家的激励政策及时落实到位，督导费、转诊费等及时发放到人，使他们感受到党和政府的关怀，同时也感到责任的重大，于情于理都必须做好这项工作。

5.坚持标准，检查督导考核评价，

督导考核评价是结核病防治规划实施中必不可少的重要措施^[4]。因此，对实施DOTS的单位进行检查督导考核评价尤为重要。以《全国结核病防治工作手册》为，以其各自的《DOTS工作规范》为考核标准，以档案资料为主要依据，定期进行。重点考核资料的完整性、可靠性和时效性。完整性：各类资料是否齐全完整，有无缺项。可靠性：各类资料是否真实可靠，有无弄虚作假。时效性：各类资料是否按要求及时完成，有无拖延、后补现象。资料的完整、可靠、及时是工作质量高的具体体现，否则，工作质量难以保证。定期督导考核结果的反馈通报也是提高工作质量重要手段。考核结果要由卫生局在结核病控制“项目”工作协调会上定期通报，年终考核结果纳入卫生局卫生工作年度目标责任书考核成绩。

效 果

各级各类医疗卫生机构及其工作人员，对结核病控制项目工作认识明确，履行职责自觉性明显改善，结核病人转诊、疫情报告、追踪、DOTS管理等工作质量明显提高。综合医疗机构转诊人数由2003年的156人增加到2005年的340人。初诊病人就诊率从2003年的千分之1.38，增加到2005年的千分之3.29。涂阳登记率和治愈率也分别由2003年的30.19/10万和75.16%增加到2005年的45.19/10万和92.18%（见附表）。

附表：2003~2005年度吉林市龙潭区主要考核评价指标完成情况

涂阳登记率 涂阳治愈率  中断治疗率 初诊病人就诊率 医疗机构转诊

年度 例数1/10万 例数 % 例数 % 例数 ‰ 例数

2003年 157 30.19 118 75.16 23 14.65 721 1.38 156

2004年 210 40.30 188 89.52 21 10.00 1513 2.91 195

2005年 235 45.19 190 92.18 5 2.13 1708 3.29 340

讨 论

到2005年底我国现代结核病控制策略以县（市、区）为单位，已覆盖100%，新发涂阳病人发现率70%，涂阳病人治愈率85%的规划中期目标已实现^[5]。进一步提高DOTS质量是实现到2015年结核病患病率和死亡率下降一半的全球千年目标面临的诸多挑战之一 ^[6]。县（市、区）级结核病防治机构是实施国家结核病防治规划的基层专业机构，初级卫生保健网络系统是实施DOTS必须依靠的中坚力量，其作用发挥如何，直接影响DOTS质量。在经济欠发达地区，政府对初级保健网络投入有限，带有普遍性，随着经济的发展，这种状况会逐步改善。进年来各级政府对结核病控制虽然都加大了投入，但落实到基层特别是乡镇以下，极为有限。在现有条件下，如何调动他们的工作积极性和自觉性，发挥他们的作用，是DOTS覆盖过程中县（市、区）级结核病防治机构面对的难题。我所通过探索实践，开展规范化管理和人性化管理，以服务促管理，落实国家的政策措施，调动了基层人员的积极性，提高了工作质量。综合医疗机构转诊人数由2003年的156人增加到2005年的340人。初诊病人就诊率从2003年的千分之1.38，增加到2005年的千分之3.29。涂阳登记率和治愈率也分别由2003年的30.19/10万和75.16%增加到2005年的45.19/10万和92.18%。实践证明，初级卫生保健网络是实施现代结核病控制策略的基础和中坚力量，其工作规范化和人性化管理是提高县（市、区）级DOTS覆盖质量的有效途径。

参考文献

[1].卫生部疾病控制司编.中国结核病防治规划实施工作指南.[M].北京，2002，1

[2].卫生部疾病控制司，医政司编.全国结核病防治工作手册.[M].北京，1999，11

[3].卫生部疾病控制司编.中国结核病防治规划实施工作指南[M]..北京，2002, 6

[4].王陇德主编.结核病防治[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004，369

[5].全国结核病防治工作电视电话会议. 中国结核病网北京：中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心，2006，6，15

[6].姜世闻，么鸿雁，程诗明等.中国结核病防治进展报告，中国防痨杂志[J].北京，2005,9 (27)3