活体供肾肾移植知情同意书
患者A，因慢性肾功能不全(尿毒症期)；肾性高血压；肾性贫血；动静脉内瘘术后在中国人民解放军总医院第二附属医院移植科准备行活体供肾肾移植手术。该院石炳毅主任和蔡明主任就有关问题对我进行如下交代：
1． 患者诊断是：慢性肾功能不全(尿毒症期)；肾性高血压；肾性贫血；动静脉内瘘术后。
2． 目前患者疾病可选择对生活质量最有益的方法为同种异体肾移植。
3． 患者本次手术不使用尸体供肾，而使用弟弟B提供的肾脏。
4． 中国人民解放军总医院第二附属医院已做大量尸体供肾肾移植，活体供肾肾移植手术已成为我科常规手术。
5． 该手术供肾通过开放式单侧肾脏切除术取得，此手术对供者（即弟弟B）损伤与普通单侧肾切除术等同，手术难度较大，风险亦很大，患者对此理解并有心理准备，如手术失败，中国人民解放军总医院第二附属医院不承担风险责任。
6． 术后肾功能基本恢复后即可出院。
因肾移植手术在中国人民解放军总医院第二附属医院器官移植中心为常规手术，并积累了大量的经验，患者治疗费用为全费。而（弟弟B）住院期间一切诊疗费用自负。同时，为向全社会大力宣传活体亲属供肾，患者愿意提供治疗期间的有关照片。
签字：
2006年5月29日
患者B，是A的弟弟，自愿为哥哥A提供肾脏，A签署的上述同意书B也表示同意和接受，B同意接受开放情况下的左肾切除术。对可能发生的意外和生命危险及对A肾移植手术造成的影响表示理解，B愿意自己承担风险责任，对今后的身体健康发生任何影响，包括右肾功能或病变，均不由中国人民解放军总医院第二附属医院承担责任。
签字：
2006年5月29日
A、B的家属，A和B签署的上述同意书已与全家人商量。对可能发生的意外和生命危险表示理解，对此代表全家人签字表示同意接受活体供肾肾移植手术。对术中供受者的风险、术后发生并发症特别是供者的任何疾病，均由患者家庭承担全部责任。同时为大力宣传活体亲属供肾，同时愿意提供治疗期间的有关照片。
A的妻子：
B的妻子：
2006年5月29日
参加本次“活体供肾肾移植知情同意书”谈话的中国人民解放军总医院第二附属医院有关人员：
签字：
2006年5月29日
