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宽QRS波心动过速的鉴别

来源: 作者: 时间:2008-04-10 Tag:
1)QRS波间期——已经注意到大部分室上性心动过速伴差异性传导在右束支阻滞时QRS波间期≤140ms,左束支阻滞时可达160ms。最新研究统计的室上性心动过速伴差异性传导病人中,QRS波平均值( 标准差)为136 18ms(而室性心动过速为166 38ms,P<0.001);58%室上性心动过速伴差异性传导QRS波间期≤140ms,而室性心动过速为125/473例26%;因此,74%室性心动过速QRS波间期>140ms。
2)QRS电轴——大部分室上性心动过速伴差异性传导中,QRS波电轴既有正常(0 ~+90 )的,也有左前分支阻滞(0 ~-90 ),也有左后分支阻滞(+90 ~180 )。在我们的系列中,室上性心动过速伴差异性传导94%额面电轴位于这些区域内,室性心动过速为80%。然而,任何合并右束支阻滞或分支阻滞时电轴不容易达到-90 ~180 (右上),因此不可能是室上性心动过速伴差异性传导(因此为室性心动过速)。
3)QRS波一致性——QRS波一致性是指胸前导联所有QRS波主波全部正向或负向。这个标准在右束支阻滞型QRS波(“正向”一致性)中更为有用,负向一致模式识别能力较低.
4)房室关系——室速房室分离的心电图发现率只有50%,接近一半的室上速也不是1:1房室传导关系,基于这点,很容易被我们误判为房室分离,这是我们临床实践中需要注意的问题
5)融合波和夺获波——QRS融合波形是两个来源激动产生的混合QRS波
6)V1和V6导联特殊模式——
a). 右束支阻滞型QRS波V1导联——正常情况下,初始心室激动并不依赖右束支;因此右束支阻滞型差传仅影响QRS波后半部分,不影响QRS波初始部分。与这个概念一致的是,几种QRS模式被认为是差异性传导(rR’,rsR’,rSr’,rSR’),与此不同的则提示室性心动过速(qR,Rsr’和单向R波)。对于右束支阻滞图形来说,鉴别室速和室上速主要是波形分析
b). 左束支阻滞型QRS波V1导联——在真正的左束支阻滞型差异性传导中,初始部分QRS波呈快速激动,R波间期(如果R波存在的话)≤30ms,QRS波初始部至S波底端间期≤70ms。对于左束支阻滞图形来说,鉴别室速和室上速主要是时间分析。
c). V1导联其它特异性模式——V1导联出现高大R波/小S波(Rs)或所谓的“W”型(见图6举例),可较为肯定的诊断为室性心动过速
d). 右束支阻滞型QRS波V6导联——正常情况下右心室肌所占重量相对较小,其对向量的贡献也较小,面向V1、远离V6。在右束支阻滞型差异性传导时,这个较小的向量出现较晚,即小的S波。右心室电压加部分左心室电压全部远离V6,产生一与差异性传导一致的QRS波模式:qRs或Rs。相反,由于所有右束支阻滞型室性心动过速来自左心室,系列不同的QRS波(qRS,qrS,rS和QS)。这就是为何R/S<1
e). 左束支阻滞型QRS波V6导联——V6导联出现出现qR或QS波不见于左束支传导阻滞型差异性传导,这些强烈提示室性心动过速

7)胸前导联无RS波——无论右束支阻滞型差异性传导或左束支阻滞型差异性传导,至少一个胸前导联会出现“RS”型QRS波且R波起始至S波底部间期≤100ms;宽QRS波心动过速中胸前导联无RS或RS间期>100ma,不可能是差异性传导,因此,更倾向于室性心动过速

8)其它特征——左束支阻滞型差异性传导电轴右偏十分少见.右束支阻滞型室性心动过速时电轴很少为正常(0 ~+90 );出现这个表现倾向于诊断室上性心动过速伴差异性传导,

9)QRS波交替(见图9)——QRS波振幅逐搏交替多见于旁道参与的顺向型窄QRS波心动过速;≥0.1mV的交替也见于宽QRS波心动过速,不管是室上性心动过速或是室性心动过速。在一个宽QRS波心动过速的研究中,室上性心动过速和室性心动过速交替的发生率几乎相同(35%),但是室上性心动过速交替发生的导联数(平均7个)多于室性心动过速(平均3个)



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