对使用高价值医用耗材的服务项目推行按病种收费的探索
蒋歆昶
（济宁医学院附属医院，济宁，272029）
背景资料：山东济宁医学院附属医院自2004年4月开始，在科学成本核算和保证医疗质量的基础上，首批筛选出69个常见病种率先在全国推出单病种限价收费，2005年又推出59种，共计128个单纯病种实行最高限价收费。在128个限价病种中有22个服务项目使用高价值医用耗材，如心脏外科的单瓣膜置换术、双瓣膜置换术，心内科的冠状动脉内支架置入术，骨科的人工关节置换术、四肢骨折内固定等。经过三年多的实践与探索，济宁医学院附属医院的单病种限价收费取得了良好的社会效益和经济效益，实现了患方、医院和社会多方共赢的良好局面。本文拟结合济宁医学院附属医院的单病种限价医疗实践对使用高价值医用耗材的服务项目推行按病种收费做一简要探讨，旨在探索医疗机构对使用高价值医用耗材的服务项目推行按病种收费的可行性。
1. “高价值医用耗材”和“按病种收费”的概念
随着医疗技术水平的日新月异，越来越多的高精尖医疗设备及耗材被引进临床使用，给病患者带来福音，但此类耗材大多价格较高，高昂的耗材费用给病人带来经济上的沉重负担，产生一定的社会问题。通常高价值医用耗材是指高价值的植(介)入类医疗器械，如心脏起搏器、导管、支架、人工椎体、人工瓣膜、人工关节等，其科技含量较高，且多为进口专利医疗器械，价格一般比较昂贵。
按病种收费[1]指将疾病诊断（病种）作为确定支付标准的依据，视医疗机构对每个病人提供的整个医疗服务过程为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的支付标准。
由于疾病及其转归的复杂性，在现阶段对种类繁多的病种实施严格意义上的按病种收费难度较大，在按病种收费原则的指导下，在科学成本核算和保证医疗质量的基础上，针对单纯性疾病且没有合并症和并发症的限价收费应运而生。单病种限价[2] 是指单一病种从确诊入院经检查治疗到治愈出院限定的最高医疗费用。可以认为，单病种限价收费是DRGs（实质是按病种收费）在中国的初级阶段，现在国内医疗机构实施的单病种限价收费是按病种收费的初级阶段。
2. 实施按病种收费的操作步骤及其病种应具备的条件
对使用高价值医疗耗材的服务项目，其中高价值医疗耗材在患者医疗费用支出中占相当大的比重，是按病种收费的一种特殊情况，但仍属于按病种收费的范畴，具有按病种收费的一般属性。其操作步骤可简要用流程图表示如下：
PDCA
循环
CQI
在挑选限价病种方面，医院根据卫生部制定的《病种质量控制标准》，结合山东省卫生厅颁布的《诊疗护理常规》，组织临床专家选择具有代表性的多发性常见病种，即不含有合并症且疗效、愈后明晰的病种。在具体操作中，病种选择遵循以下几项原则：①常见病、多发病；②没有其他并发症、合并症的单纯性疾病；③有比较明确的诊疗规范和治愈标准；④治疗处置差异小；⑤病情容易控制，疗效确切；⑥成本易于核算。由以上原则可以看出，对于使用高价值医疗耗材的服务项目，如急性冠脉综合征（ACS）的介入治疗是符合上述原则的，急性心肌梗死的发病率较高，多为单纯性心梗，经植入支架后治愈标准明确等等。
3. 对使用高值耗材的项目实施按病种收费可压缩费用的措施
3.1 合理测算限价标准
在实施按病种付费的初始阶段，即成立了以院长为组长的按病种付费领导小组，下设医务、护理、财务经管、审计、物价、感染办、党办、院办等部门参加的按病种付费办公室，各部门相互沟通协调一致，实现无缝隙衔接，是按病种付费项目实践成功实施的组织保障，示意图如下：
部门间无缝隙衔接的组织保障示意图
按病种付费领导小组
按病种付费办公室
护理部
医务处
财务经管处
审计物价处
院办等
限价病种确定后，按病种付费办公室组织专家提取该病种前2年的有关数据，摸清往年的基本收费情况，以此为基础进行市场调查和核实测算，提出相关标准，由限价领导小组研究确定单病种收费限价并组织实施。
3.2 科学确定临床诊疗常规和临床路径
科室负责人组织临床专家编制限价病种标准的诊疗常规，即费用最低而又能达到治疗目的的治疗方案，例如：住院天数、所用药品、检查项目等，根据诊疗常规核算出明细项目。然后，再制定临床路径，临床路径[3]（clinical pathway）是医生、护士和其他专业人员针对单个病种的诊断或手术所做的最适当、有顺序性和时间性的照护计划。它用简单明了的计划方式，将常规的治疗、检查与护理活动立项、细化，即由各学科的专业人员将该病种关键性的治疗、检查和护理活动标准化，根据住院天数设计表格，使治疗、检查和护理活动的顺序以及时间的安排尽可能地达到最优化。使限价患者由入院到出院都能依此流程接受照顾，以使其获得最佳的服务，缩短平均住院日，减低医疗成本，减少医疗资源的浪费。
3.3 有效压缩耗材的消耗和价格
由相关科室研讨商定压缩各病种手术、麻醉、介入等使用设备、材料消耗的具体方案，列出明细项目及数额。医院同时还采取了药品器械和卫生耗材，尤其是高值耗材的公开招标采购，限制贵重药品使用等配套措施。目前，由于高价值医疗耗材市场比较混乱，其利润相当丰厚，降价空间巨大。2004年，全国八省市开始试行医疗器械集中招标采购。经过集中采购，耗材价格确有下降[4]：心脏介入类耗材降价约37.60%，人工关节降价24.26%，心脏起搏器降价比例为15.21%。但此类产品价值与价格背离的情况依然未根本改变。在济宁医学院附属医院，通过对高价值医疗耗材招标，大幅度的降低了虚高的定价，如心血管介入材料，其中某进口品牌支架由16500降到8500元，由此带动冠脉介入放支架由原来40000多元限价到23000元。
3.4 规范临床抗菌药物使用
为规范临床合理使用抗菌药物，降低病人抗菌药物应用比例，减轻病人药品费用负担，医院制定了《围术期抗菌药物用药方案（试行）》、《抗菌药物分线管理方案（试行）》等规定，有效的改善了抗菌药物的滥用、使用不规范等状况。如对髋关节置换术，明确规定了抗生素的使用期限，仅允许在术后较短的时间内应用。
3.5 加强实施中的监管和奖惩
按病种付费办公室具体负责工作监管，定期组织有关科室有计划的进行综合质量检查，实行动态监控，定期考核限价病种的平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比率、治疗有效率等指标，进行单病种限价效果评价。如2006年年底，组织了由业务院长和经营院长牵头的全院病历大检查，有医疗、护理、审计、物价等参与，及时发现潜在的问题以便完善。
院内设立举报电话，聘请社会监督员，定期听取意见和建议，随时接受各方面的咨询、投诉，将反馈信息及时通报并对相关人员做出相应的处理。对严格、积极执行临床路径的科室和个人给予奖励，因不合理或过度诊疗等产生的费用由责任医务人员承担，并将奖惩情况与年终考核、晋升等挂钩。
4. 济医附院对使用高价值医用耗材的服务项目推行按病种收费的实践及效果
在济宁医学院附属医院实施的128个限价病种中，使用高价值医疗耗材的服务项目有：心脏外科的单瓣膜置换术、双瓣膜置换术，眼科的白内障手术（使用全进口晶体），心内科的冠状动脉内支架置入术，骨科的人工关节置换术包括单侧全髋人工关节置换术、单侧全膝人工关节置换术、单侧肩人工关节置换术、单侧肘人工关节置换术，肿瘤科的肝癌介入治疗、肺癌介入治疗、肝血管瘤介入治疗等22种服务项目。由于疾病的复杂性以及患者病情的个体差异，以急性冠脉综合征（ACS）为例，由于堵塞的分支小血管数量的不同，需要植入的支架数目差异可能较大，因此费用的差异可能高达数倍。以骨科的人工关节置换术为例，单侧全髋人工关节置换术、单侧全膝人工关节置换术、单侧肩人工关节置换术、单侧肘人工关节置换术均限价10000元，但是在限价目录中明确规定不包含人工关节费用；因此，在一些服务项目中由于使用的高价值医疗耗材的性质以及数目的差异，在现阶段对某些病种难以笼统的将高价值医疗耗材包含在内收取相同的限价费用，若不论使用高价值医疗耗材的具体情况对该病种的患者都收取一致的限价费用，对具有较大疾病差异性患者也是不公平的。
根据病种的差异性、高值耗材价格的稳定性与否，济宁医学院附属医院的做法是：①对高值耗材的使用差异性较小的病种，同病种的不同患者使用的高值耗材的数量、性质基本相同，并且该耗材的价格基本上是稳定的，则将高价值医用耗材包含在内，剔除不合理的费用，测算出全部诊疗过程必须的服务项目的费用，即限价标准。如眼科的白内障手术，每只眼仅需使用一个人工晶体，后房手术收费2700元，前房手术收费3400元，折叠手术收费4700元。②对高值耗材的使用情况差异性较大的病种，或者高价值医用耗材存在虚高定价、浮动性较大的，暂将高价值医疗耗材除外，剔除不合理的费用，测算出高价值医疗耗材以外的其他费用，其总额即为限价标准。如心内科的冠脉介入，因为堵塞的血管数目的不同，需要植入的支架数量差异可能较大，因此，在冠脉介入中支架的费用需要另外计算。
在济宁医学院附属医院，使用高价值医疗耗材的服务项目的收费标准远远低于同病种的同级别医疗机构费用的平均水平。一流的技术水平、优质的诊疗服务、低廉的收费标准吸引来了省内，乃至全国各地的患者，医院取得了良好的社会效益和经济效益。以心脏内科介入手术为例，2004年4月开始推行单病种限价收费以后，当年的介入手术即达到473例，2005年859例，2006年心脏内科完成各种心脏病介入手术1679例次，手术量和技术水平已处于全国先进水平。
5. 讨论
使用高价值医疗耗材的服务项目是医疗服务的一种特殊情况，其中高价值医疗耗材的费用在全部诊疗费用中占用相当大的比例。一般而言，按病种收费对医疗费用的控制相当严格，严格执行病种的临床路径[5]，剔除不合理的费用，尽量降低医疗费用，其费用一般大幅度低于同病种一般诊疗措施下的费用。在现阶段，对使用高价值医疗耗材的服务项目与其他一般单纯性疾病相比，推行按病种收费涉及的情况比较复杂，难以笼统的将高价值医疗耗材包含在内测算出一个限价收费标准。在这种情形下，济宁医学院附属医院有区别的对使用高价值医疗耗材的服务项目实施的按病种付费经验可资借鉴：在调研该病种前2-3年的资料的基础上，严格按照疾病的临床路径剔除不合理的费用，根据病种使用高价值医疗耗材差异性大小区分为两种情况：差异性小的，可以将高值耗材包含在内进行限价收费；差异性较大的，可将高值耗材以外的其他合理费用打包收费。
目前国内大多数医疗机构实施的单病种限价收费可以被认为是按病种收费的初级阶段、初级形式，按病种收费不是简单意义上的“降价”，必须在保证医疗质量的基础上，有计划有步骤的组织实施。单病种限价收费能够降低医疗费用的原因在于规范医务人员的诊疗行为，使其积极主动的参与到费用控制，节约卫生资源，降低医疗费用。
在现阶段，对使用高价值医疗耗材的服务项目推行“初级阶段”的按病种收费相对于项目收费下的一般诊疗措施，其节约卫生资源的效果是显而易见的，具有积极的探索性现实意义。在此基础上，逐步积累经验，积极探索将更多的使用高价值医疗耗材的服务项目纳入按病种收费，推行更高层次的按病种收费。
参考文献：
[1] 武广华.病种质量管理与病种付费方式[M].人民卫生出版社.北京：2006：235
[2] 蒋歆昶，秦涛，朱志忠.单病种限价医疗有助于防范商业贿赂.中国医疗前沿[J].2007，2（7）：61-62
[3] 黄葭燕，陈洁，陈英耀.临床路径的研究现况及特点.中国卫生质量管理[J].2006，13（5）：1-3
[4] http://www.mednet.cn/News/NewsText/News_5751.htm
[5] 王皙芳，李劲松，杨炯.临床路径在单病种限价管理中的应用. 中华医学研究杂志[J].2006，6(9):1074-1076
