以头痛,迟钝,精神错乱或木僵,伴或不伴惊厥为表现的严重高血压的一种急性或亚急性后果.
高血压脑病是典型的高血压危象,经现代高血压治疗已较少见.尽管高血压中缺血和出血性脑卒中较多见,但高血压脑病是一种潜在的可逆性大脑疾病,归属于高血压的严重病例.
发病机制认为牵涉到一个在大脑血流自动调节的突破现象,使很高的血压直接输送到毛细血管床以至血浆漏出和渗出到脑物质中,引起脑水肿.
通常,发生迅速变化的神经病学异常,包括短暂性皮质盲,轻偏瘫和偏侧感觉丧失.血压都很高,通常舒张压＞140mmHg.常出现3或4级的视网膜病变,CSF压力往往是增高的.
诊断和治疗
诊断取决于特征性的临床表现并排除其他可能性疾病.其他代谢性脑病也须考虑,但大多不伴有血压的大幅度升高.治疗采用在4~6小时内将血压逐步(见上文高血压急诊的药物治疗)降至(并非骤降)接近正常范围.硝普钠是一个选择的药物.
第200节 直立性低血压和晕厥
直立性低血压
直立性低血压是指直立位时血压过度下降(典型者＞20/10mmHg).
直立性低血压不是一种特殊的疾病,而是由于不同原因所致的血压调节异常的一种表现.
病因学和病理生理学
正常情况下,由于地心引力的作用,突然站立可使血液集中于腿与躯干部的静脉容量血管内.同时,由于伴有一过性的静脉回流量和心排血量减少,结果使血压下降.位于主动脉弓及颈动脉窦内的压力感受器激活自主神经反射,可通过一过性心动过速而使血压迅速恢复正常.这些变化主要反映了交感神经介导的儿茶酚胺水平增高,使容量血管的血管舒缩张力增加,心率加快及心肌收缩力增强,从而增加了心排血量；动脉和静脉血管的收缩也是由于同样机制调节的.迷走神经的抑制也增加了心率.随着站立时间的延长,抗利尿激素分泌及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活引起钠和水的潴留,可使循环血容量增加.
当自主神经反射弧的传入,中央或传出部分由于被疾病或药物影响时,心肌收缩力及血管反应性均有所降低,或病人存在着血容量不足及对激素的反应缺失,体内的平衡机制可能不足以使降低的血压恢复正常.组织灌注减少的最初表现是脑血流减少引起的结果,然而,体位性的血压变化并不能可靠地反映脑的低灌注状态.
血容量减少是症状性直立性低血压的最常见原因.血容量减少常继发于过量应用利尿剂(如袢利尿剂中的呋塞米,布美他尼和依他尼酸)；相对性的血容量减少是由于应用扩血管药物治疗,如硝酸酯类和钙拮抗剂(维拉帕米,硝苯地平,地尔硫,氨氯地平),或应用了ACE抑制剂.长期卧床引起的低血容量及血管舒缩张力降低也是引起直立性低血压的常见原因.比起非糖尿病病人,直立性低血压在应用抗高血压药物的糖尿病病人身上更为常见,其也可发生在发热性疾病的病人身上,因该类病人常存在着继发性血管扩张.
疾病引起的急性或亚急性严重的低血容量可产生直立性低血压,尽管该类患者的自主神经反射弧未受损害,其原因主要是由于心排血量的减少.出血,严重呕吐及腹泻,大量出汗或未控制的糖尿病病人的渗透性利尿,除非补充足够的液体或电解质,否则这些情况都可导致血容量减少,脱水和直立性低血压.低钾血症能影响血管平滑肌的活性,同时也可限制站立时周围血管阻力的增加.艾迪生病病人的肾上腺皮质功能低下,在没有足够的食盐摄入时,也可导致血容量减少而产生直立性低血压.同样,利尿剂及血管扩张剂的作用也可产生上述结果,具体在下面讨论.
影响自主神经反射机制和降低站立位血压的药物,如过量的抗高血压药物(甲基多巴,可乐定,利血平,神经节阻滞药)及多种药物的应用,也是常见的原因.β-肾上腺素能阻滞药很少引起直立性低血压,但α-肾上腺素能阻滞药例如哌唑嗪可能是一种原因,尤其是在治疗的初始阶段(首次剂量效应).能引发体位性低血压的药物起初应用小剂量,然后剂量逐步增大.其他药物,即能可逆性地影响自主神经反射的药物和降低直立位血压的药物(一种重要的不良作用),包括许多用于治疗精神失常的药物,如用于治疗抑郁症的单胺氧化酶抑制剂[异卡波肼(isocarboxzid),苯乙肼(phenelzine),反苯环丙胺(tranylcypramine)]；三环抗抑郁剂[去甲替林(nortriptyline),阿米替林(amitriptyline),地昔帕明(desipramine),丙咪嗪(imiptriptyline),普罗替林(protriptyline)]或四环抗抑郁剂；和吩噻嗪类抗精神病药物[氯丙嗪,丙嗪(promazine),硫利达嗪(thiori-dazine)].奎尼丁,左旋多巴,巴比妥酸盐和酒精也有引起直立性低血压的作用.抗肿瘤药物长春新碱因其神经毒性作用也可产生严重的长时间的直立性低血压.
累及自主神经系统的神经病变干扰了站立时交感神经的反射弧,并影响了正常的肾上腺素能反应.糖尿病性神经病,淀粉样变性,卟啉症,脊髓痨,脊髓空洞症,脊髓横断症,恶性贫血,酒精性神经病,吉兰-巴雷(Guillain-Barr )综合征(感染后多发性神经病)和Riley-Day综合征(家族性自主神经功能异常),外科交感神经切除术,血管痉挛性疾病或周围静脉功能不全(特别是严重的静脉曲张)等都可以引起直立性低血压.帕金森病的继发性低血压可以由于应用左旋多巴治疗而恶化.在胃切除术后倾倒综合征中,直立性低血压可以是血管收缩反应的组成部分.
Shy-Drager综合征和特发性直立性低血压是二种可能有关的原发性神经病,它们通常都伴有严重的直立性低血压(参见第179节).患Shy-Drager综合征的病人,在站立时血浆中去甲肾上腺素不增加,在患特发性直立性低血压的病人中,交感神经末梢显示去甲肾上腺素耗竭.在这些情况下,广泛的病变影响交感神经和副交感神经系统,基底神经节,脊髓束,除了小动脉和静脉血管收缩功能衰竭外,常常存在着广泛的自主神经功能异常；不出汗,肠管,膀胱和胃的张力缺乏；阳痿,流涎及流泪减少；瞳孔扩大,并影响视力调节.奇怪的是,血压在仰卧位时反可上升,因为交感神经和副交感神经对心血管系统的调节功能丧失,也可能存在严重的体位性低血压.直立性低血压很容易在清晨发生,其原因是由于整整一夜的尿钠排泄,同时也很易发生在进食后和运动后.
在许多继发性全身动脉性高血压的原因中,当其不能通过内环境稳定机制控制血压时,如果使病人处于直立姿势,则可引起直立性低血压；这在大多数嗜铬细胞瘤的病人中及原发性醛固酮增多症病人中,奇怪的是,这些病人在仰卧位时有高血压,在直立位时可引起直立性低血压.
在引起突然发生的体位性低血压心脏原因中,包括未发现的心肌梗死或心律失常.其他引起体位性低血压的心脏原因,反映了没有能力增加心排血量的一些疾病,包括严重的扩张型心肌病,主动脉瓣狭窄,缩窄性心包炎及任何原因引起的进行性心力衰竭.
在老年人,由于压力感受器反应性的降低及动脉顺应性的降低,常常可引起直立性低血压.压力感受器反应性的降低延迟了心动过速的反应.尽管在非选择性的年老者中,体位性低血压的发生率大约为20%,而在健康老年人中,其患病率更低.在所研究的年老者中,多种不健康的习惯并存也常常影响心血管系统内环境平衡.
症状,体征和诊断
软弱无力,头晕,头昏,精神错乱或视力模糊,这些是表明脑血流的轻度或中度减少的证据.脑灌注较严重受限时,可能发生晕厥或全身癫痫样发作(见下文晕厥).运动或饮食过量可使症状加重.其他的伴随症状常和其原发病因有关.
当病人站立时出现低血压的症状和测量发现血压显著降低,而卧位恢复,则直立性低血压的诊断可以确立.但是,需要根据每个病人当时的情况和伴有的其他症状(例如上面描述的Shy-Drager综合征)来探求病因诊断.
预后和治疗
预后主要根据原发疾病.如果直立性低血压是由于血容量的不足及药物过量引起,则只要纠正了这些问题后即可使其很快恢复正常.贫血及电解质失衡也可特异地治疗.长期卧床病人发生的直立位低血压可以通过每天使病人坐起而得到减轻.老年病人应维持足够的液体摄入,限制与避免饮酒,适当的有规律的锻炼.伴有慢性疾病的病人的预后需由原发疾病的控制情况而定.例如,体位性低血压似乎提示糖尿病病人伴高血压的不良预后.
当病因不能得到改善时,治疗目的就在于使周围血管收缩和/或增加心排血量.通常,这样可以使病人的血压维持在立位时没有症状(尽管血压下降)的水平.然而,在Shy-Drager综合征或特发性直立性低血压的晚期阶段,药物治疗常是不够的,可能需要某些抗压或反搏装置.如果直立时低血压与腿部静脉郁血有关,则合体的弹力长统袜可增加立位时心排血量和血压.对于更晚期的病例,可能需要一套飞行员型的可充气的抗地心引力的服装,尽管常常让人不能耐受,但却可对腿和腹部产生足够的对抗压力.
对于轻微直立性低血压,当病人清醒时,口服周围肾上腺素能药物麻黄素25~50mg,每3~4小时1次,即可维持足够血压.也可应用苯福林.一种替代的或共同采用的治疗是扩充血浆容量,开始时增加钠的摄入,随后给以钠潴留的激素.在没有心衰的情况下,可给以含盐丰富的食物或服用氯化钠片剂,使钠的摄入比平时饮食增加5~8g.氢化可的松口服(0.1~0.5mg/d)可改善周围血管收缩对交感刺激的反应,但仅在钠的摄入足够的情况下,由于钠潴留使体重增加1.3~2.2kg和扩充了血管内液体容量才能有效.这种治疗的危险,特别是在部分老年病人或有心功能减退的病人,易发生心力衰竭.仅仅出现水肿但没有心衰则不是继续这种治疗的禁忌证.一个重要的并发症是低钾血症,这是由于高钠摄入同时使用盐皮质激素的钾消耗效应引起的.可能需要补充钾,同时还要注意仰卧位高血压的额外危险.
有报道称普萘洛尔可增强钠和盐皮质激素治疗时的有益效应.β-阻滞剂普萘洛尔无法拮抗α-肾上腺素能对周围血管的收缩效应,预防某些病人站立时发生的血管舒张作用,以及预防因钠排泄减少发生心衰的危险.
二氢麦角碱,为一选择性的周围容量血管收缩剂,仅有短期益处,其危险是可引起仰卧位高血压及肢端坏疽,非类固醇抗炎药可引起肾脏的钠潴留,还可抑制前列腺素所诱发的血管扩张.口服消炎痛25~50mg,每日3次有益,对增加周围血管阻力也是有益的.但是,这些药物都可引起胃肠道症状和不应有的血管加压反应(被描述发生在用消炎痛和拟交感神经药物的病人).甲氧氯普胺可抑制尿钠排泄和多巴胺过量时的血管舒张作用(极少引起直立性低血压),但可加剧帕金森病.快速心房起搏很少成功,特别是在伴有缓慢心率的病人.
米多君(midodrine)可试用在其他药物无效的严重直立性低血压的病人,但其益处/危险的全部情况还未完全搞清.
老年病人应鼓励其缓慢改变体位.睡眠时高枕卧位通过促进钠潴留并减少夜尿可缓解症状.老年人应避免站立时间过长.有规律的有节制的适度运动可促进血管张力以减少静脉郁血.
晕 厥
(昏厥)
突然发生的短暂的意识丧失,同时伴有姿势性张力丧失.
病因学和病理生理学
晕厥可由各种心血管和非心血管原因所引起,约1/3病例可重复发生.晕厥最共同的病理生理学基础是继发于心排血量减少引起的急性脑血流减少(脑缺氧的原因),心律失常,包括传导异常则为最常见的原因.心率＜30~35次/min或＞150~180次/min可引起晕厥.在有心血管疾病存在时,心率较小的变化也可以是晕厥的原因.心律失常性晕厥很少发生在无器质性心脏病病人身上.老年人的晕厥常由二种以上原因共同引起.
缓慢性心律失常(尤其是突然发生的)可引起晕厥.这些包括病态窦房结综合征,伴有或不伴有快速性心律失常和高度房室传导阻滞.尽管缓慢性心律失常可发生于任何年龄,但最常见于老年人,其原因常是由于心肌缺血及传导系统纤维化所致.地高辛,β-阻滞剂(包括眼的β-阻滞剂),钙拮抗剂及其他药物也可引起缓慢性心律失常.
室上性或室性快速性心律失常也可引起晕厥,其原因可能与心肌缺血,心衰,药物毒性(奎尼丁晕厥是最广为人知的),电解质紊乱,预激综合征及其他疾病有关.心肌缺血所致的晕厥常伴有胸痛,通常与心律失常及心脏传导阻滞有关,很少反映心肌实质缺血引发心室功能减退并伴有心排血量减少.
许多其他机制,常常是联合在一起限制心排血量.例如,由于周围血管扩张所致的全身性血压下降,静脉回心血量减少,低血容量,心脏流出道梗阻.又例如,低碳酸血症诱发的脑血管收缩也可引起脑血流灌注减少.
劳力性晕厥提示心脏流出道梗阻,主要由于主动脉瓣狭窄.这种晕厥反映了由于劳力时不能增加心排血量,周围血管同时发生扩张而引起的脑缺血.长时间的晕厥可引起癫痫发作.低血容量和正性肌力药物(如洋地黄)可使肥厚型梗阻性心肌病病人流出道梗阻加重,可能突然发生晕厥.晕厥常发生在运动后即刻,其原因为静脉回流减少,左房压降低及心室充盈减少.心律失常可能也是起作用的因素.心脏瓣膜置换后功能异常也可能是原因.劳力性晕厥还可由于其他原因引起的流出道梗阻(如肺栓塞所致的肺血管阻塞或肺动脉高压),以及由于左心室顺应性下降引起的左心室充盈不足或心包填塞,或静脉回流受阻(如严重的肺动脉高压或三尖瓣狭窄,心内粘液瘤)所致.粘液瘤可引起体位性晕厥,原因是带蒂的左房粘液瘤阻塞了二尖瓣开口.咳嗽,排尿均可引起静脉回流减少而引起晕厥,晕厥也可发生在做Valsalva动作时,胸腔内压力增加限制静脉回流,使心排血量减少,全身性动脉压下降.
周围血管扩张引起的全身动脉压下降可解释颈动脉窦晕厥(常伴有心率缓慢),体位性低血压(包括老年压力感受器介导的心脏加速作用减弱及血管收缩功能退化)和交感神经切除术后晕厥,或各种以血管收缩代偿功能衰竭为特征的周围神经病变引起的晕厥.而且,这也可能是单纯性晕厥(血管抑制型晕厥)的起因.血管舒张的目的是为了受惊吓后的逃避作好准备.当血管扩张后接着发生的是心率减慢而不是受惊吓以后预期应发生的心动过速时,因心排血量的不足而引起晕厥.
晕厥前的焦虑状态可伴有过度换气；低碳酸血症可引起脑血管收缩,进一步降低脑血流量(见下文过度换气性晕厥以及呼吸困难).
在有食管疾病的吞咽性晕厥通常是由于血管迷走反射机制所导致的心动过缓和血管扩张而产生的.体位性晕厥也可由于血容量减少所致(常由于利尿剂或扩血管药物,或失血时,尤其在老年人)；事实上,病人从血容量不足或血管迷走性晕厥完全恢复,只要改变至水平体位即可.
过度换气性晕厥主要归因于呼吸性碱中毒；低碳酸血症诱发的血管收缩使脑血流减少.另一种良性晕厥是举重者晕厥.在举重前过度换气引起的低碳酸血症,脑血管收缩,周围血管扩张,举重的Valsalva动作使静脉回流和心排血量减少,下蹲又进一步阻止静脉回流,从而引起全身血管扩张和血压下降.
很少情况下,晕厥也可由于椎底系统一过性脑缺血发作所致,但典型者常伴有一过性的感觉或运动障碍.晕厥发生在Takayasu动脉炎时常伴有偏头痛；晕厥还可发生在锁骨下动脉(包括后脑循环)"偷窃"综合征患者上肢活动时.极少,晕厥也可发生于急性主动脉夹层病人.
常见的其他非心血管性晕厥的原因可以是神经性的或代谢性的.晕厥也可发生于癫痫发作过程中或发作后状态.不同原因所致的周围神经病变均可引起直立性低血压.低血糖也可改变脑代谢变化而引起晕厥(见上文).过度换气所致的代谢性改变以上已讨论过.发生药物过敏反应时所引起的低血压也可导致晕厥.
症状和体征
晕厥病人没有反应和失去正常姿态.在病人直立时,可以从虚弱,头昏或头晕等表明即将发生意识丧失并进展到晕厥.根据定义,晕厥病人应可以立即恢复.
心源性晕厥的典型表现是突然开始和自发性的突然结束.其最常见的原因是心律失常.Stokes-Adams晕厥特征是发作前无先兆,甚至坐着的病人也可发作；其他心律失常所致的晕厥常常在发生时及发生后伴有心悸(见上文劳力性晕厥).
血管迷走神经性(血管抑制型)晕厥的特征是受令人不悦的生理或情感因素的刺激而突然发生(如疼痛,惊吓,目击血液),通常发生在直立位,并在发生前有迷走神经张力增高的症状---恶心,虚弱,打呵欠,忧郁,视物模糊和出汗.直立性晕厥(见上文直立性低血压),由于存在有低血容量及静脉池的原因,最常发生于老年病人长期卧床以后转为直立位时,该类病人常伴有严重的静脉曲张,还可发生在应用某些药物时.静脉池的存在可引起心脏充盈不足,即使在无体位变化时,甚至在健康人站立了很长时间而未活动时也可引起晕厥(如pa-rade-square昏厥).
癫痫发作而引起的晕厥也是突然发生的,并伴有肌肉痉挛或抽搐,大小便失禁和咬舌(也可引起外伤),其后可有精神混乱.晕厥还可发生在癫痫发作后状态.
由于肺动脉栓塞引起的晕厥常伴有大块肺血管梗阻,并常伴有呼吸困难,呼吸急促,胸部不适,发绀及低血压.
逐渐发作的晕厥并缓慢清醒(有先兆症状)提示为代谢性变化,如低血糖或过度换气所致的低碳酸血症,其后常有感觉异常和胸部不适.
诊断
根据病史及体格检查,特别要注意心血管及神经系统异常,对明确诊断步骤有特殊的意义.鉴别晕厥是否由于心血管原因和非心血管原因或不明原因引起是重要的.前者可有明显的死亡率危险性的增加,尤其是猝死的增加,因此,需明确诊断.目前还无法肯定究竟是晕厥还是原发性疾病导致死亡率增加.
病史可以提供发作时的最初年龄,与体位或活动的关系,伴随疾病,先兆症状,促发或缓解的特点.然而,晕厥常毫无证据,其关键特征很难确定.了解伴随的药物治疗尤为重要(尤其是抗高血压药,利尿药,血管扩张药或抗心律失常药物所伴有的致心律失常作用及房室传导阻滞作用).
在体格检查方面,病人常常被描述为面色苍白,不活动,多汗,肢端较冷,脉搏微弱或消失,低血压和呼吸浅而快.应测量心率与血压,改变体位也很有价值.颈动脉杂音或颈动脉搏动减弱提示为脑血管原因.主动脉瓣狭窄的杂音较粗糙,峰值延迟,可传导至颈动脉,肥厚型梗阻性心肌病病人在做Valsalva动作时收缩期杂音增强,而下蹲时消失,提示流出道有梗阻.同时伴有的心律失常也可引起晕厥.二尖瓣脱垂的喀喇音和杂音(在收缩早期可以听到,站立时更为明显)提示了心律失常的病因.另外,还要考虑出血及其他引起低血容量的情况,或局灶性神经病变.
模拟临床表现可由于病人过度换气或按压颈动脉窦而再现,能够诱发出颈动脉窦的过敏证据(按压时应持续进行心电图监护,而且不可两侧同时按压).
晕厥前后有咳嗽的病人其病因为肺部疾病,排尿性晕厥病人常伴有前列腺增生.
在癔病性晕厥,一般无心率及血压的改变,亦无苍白与出汗的表现.
实验室检查
12导联心电图可表明心律失常,传导异常,心室肥厚,预激综合征,QT延长,起搏器失灵,或心肌缺血及心肌梗死.如果无临床证据,至少应作24小时动态心电图测定.任何能捕捉到的心律失常都可能是神志改变的原因,但多数病人在监测中未出现反复晕厥.如果晕厥前有先兆症状,则记录仪的回放很有价值.
平均信号心电图可帮助发现室性心律失常.如果无伤性方法无法诊断怀疑反复发作的心律失常性晕厥,则可考虑采用有创性电生理检查.除非是用于无法解释的反复发作的晕厥,电生理试验的作用存在着争议；其反对意见认为大多数晕厥是能够恢复的,而且属于低危险性亚组疾病.运动试验的价值较小,除非患者是在生理活动下突然发生的晕厥.倾斜试验可帮助诊断血管抑制性晕厥或其他反射诱发的晕厥.超声心动图也可明确可疑的心脏病或人工心脏瓣膜功能异常.影像增强的荧光透视检查对后者也有一定价值.如果经胸壁超声无法明确人工心脏瓣膜功能异常,则经食管超声心动图可以帮助诊断.超声心动图也能诊断心包渗出并可提示心包填塞.
常规实验室检查的价值不大,如要增加检查必须要有大致方向.空腹血糖测定可证实低血糖.血细胞比容可判定贫血,低钾血症,低镁血症可以识别为心律失常的致病因素.少数晕厥病人伴有血清肌钙蛋白或磷酸肌酸激酶升高,要考虑为急性心肌梗死.如果有氧分压降低,心电图有急性肺源性心脏病伴肺栓塞的证据,则肺灌注及通气扫描的监测是一种极好的筛选技术.如果怀疑是癫痫发作,则应做脑电图.在诊断尚未明确时,如怀疑颅内病变或局灶性神经病变,作为鉴别诊断时则要做头颅和脑CT及磁共振.
对那些因晕厥而引起外伤的病人来讲,重点应放在寻找晕厥原因上.
预后和治疗
在无心血管疾病的年轻病人,原因不明的晕厥预后较好,不必过多考虑其预后.相反,在老年人,晕厥病人可能合并有心血管代偿机制的减退.如果水平位可以终止晕厥发作,则不需要作进一步的紧急处理,除非患者原有基础疾病需要治疗.给患者抬高下肢可加快重建脑灌注.如果让患者快速改为坐位,则晕厥又可能再发生,而如果病人被支撑直立或处于直立位置,有时可加重病情.
缓慢性心律失常需要安装起搏器,快速性心律失常需要特殊药物治疗.如果是室性心律失常,则需要置入除颤器.颈动脉窦过敏病人需安装起搏器以改善缓慢性心律失常,也可进行颈动脉窦照射以改善血管减压成分.对血容量不足,低血糖,贫血,电解质紊乱或药物中毒可按常规处理.老年人不是做主动脉瓣手术的禁忌证,这是老年人中最常见的瓣膜手术.有肥厚型梗阻性心肌病的病人需要用β阻滞剂,维拉帕米等药物,或进行中膈肌切除术,伴有心律失常者可用胺碘酮治疗.
第201节 动脉硬化
概述
动脉壁变厚并失去弹性的几种疾病的统称.
血管病是美国和大多数西方国家首要的发病和死亡原因,影响脑,心,肾,其他重要器官和四肢.1994年美国约有100万人死于血管病(为死于癌症的2倍,事故的10倍).虽然1984年至1994年间冠状动脉疾病(CAD)的预防和治疗已导致年龄校正后的死亡率下降了28.6%,CAD和缺血性脑卒中仍是工业化西方国家的首位杀手,其他国家也越来越多.
25~34岁男性白种人CAD死亡率约为1/1万,55~64岁接近1%,这种年龄关系可能是由于损害的发展需要时间或者说明了暴露于危险因素的持续时间.35~44岁的男性白种人CAD死亡率是同年龄组女性白种人的6.1倍.非白种人的性别差异不明显,原因不明.
动脉粥样硬化是最常见和严重的血管病,非动脉粥样硬化形式包括小动脉硬化和M nckeberg动脉硬化.
动脉粥样硬化
一种以中等和大动脉斑片状内膜下增厚(动脉粥样化)为特征的动脉硬化,可以减少或阻断血流.
一般绝经后妇女动脉粥样硬化的临床表现增多并开始接近同年龄组的男性.
病理学和发病机制
动脉粥样斑块含有积聚的细胞内外脂质,平滑肌细胞,结缔组织和葡糖胺糖.最早可见的动脉粥样损害是脂纹(含有脂肪泡沫细胞,该细胞为巨噬细胞,是从循环中移至内膜的内皮下层的单核细胞),以后衍变成纤维斑块(由被结缔组织包围的内膜平滑肌细胞和细胞内外脂质组成).
动脉粥样变的血管收缩期的扩张性减弱并且波的传播异常加快.高血压病人硬化的动脉弹性也减弱,如发生动脉粥样硬化则弹性进一步下降.
解释动脉粥样硬化的发病机制主要有两种假说：脂质假说和慢性内皮损伤假说,二者可能相互关联.
脂质假说假定血浆LDL水平升高引起LDL渗入动脉壁,导致平滑肌细胞和巨噬细胞(泡沫细胞)内脂质积聚.在生长因子的作用下LDL也促进平滑肌细胞增生并迁移至内膜下和内膜区,在此环境下LDL被修饰和氧化,从而其致粥样硬化作用变得更强.密度小的LDL胆固醇颗粒更易于被修饰和氧化,修饰和氧化后的LDL对单核细胞具有趋化性,促使它们移入内膜,早期出现在脂纹中以及转化并作为巨噬细胞滞流在内膜下间隙,巨噬细胞表面的清道夫受体有利于氧化的LDL进入这些细胞,使其转变成富含脂质的巨噬细胞和泡沫细胞.氧化的LDL对内皮细胞还具有细胞毒作用,可以引起高度损害区域的内皮细胞功能障碍或丧失.
在用富含胆固醇饮食喂养的猴中已建立了动脉粥样硬化的模型.引起高胆固醇血症的1~2周内,单核细胞通过特异受体的诱导吸附到动脉内皮的表面,移入内皮下并蓄积脂质(因此,称为泡沫细胞).增殖的平滑肌细胞也蓄积脂质.随着脂纹和纤维斑块扩大并凸入管腔,内皮退缩或撕裂部位的内皮下组织暴露于血液,血小板聚集,附壁血栓形成.聚集的血小板释放的生长因子促进了内膜平滑肌的增殖.血栓机化与掺入粥样斑块交替进行导致了斑块的生长.
慢性内皮损伤假说假定各种机制引起的内皮损伤造成内皮的丧失,血小板粘附到内皮下组织,血小板聚集,单核细胞和T淋巴细胞趋化,以及血小板源,单核细胞源生长因子释放,后者引起平滑肌细胞自中层移至内膜,并在那里增殖,合成结缔组织及蛋白多糖,形成纤维斑块.其他细胞(如巨噬细胞,内皮细胞,动脉平滑肌细胞)也产生生长因子,引起平滑肌增生和产生细胞外基质.
这两种假说密切相联,并非相互排斥.修饰后的LDL对培养的内皮细胞具有细胞毒性,可引起内皮损伤,吸引单核细胞和巨噬细胞,刺激平滑肌生长.修饰后的LDL还可抑制巨噬细胞的移动性,因而,一旦巨噬细胞在内皮下间隙变成泡沫细胞,它们即被局限于此处.另外,再生的内皮细胞(损伤后)功能上不完整,从而增加了自血浆中摄取LDL.
动脉粥样斑块可缓慢生长,几十年后可引起严重的狭窄或进展成完全性动脉闭塞.随着时间推移,斑块钙化.有些斑块是稳定的,但另一些斑块,尤其是富含脂质和炎性细胞(如巨噬细胞)并覆盖有一层薄的纤维帽的斑块,有可能自发性裂开或破裂,使斑块内容暴露于血流.这些斑块被认定是不稳定的,或脆弱的,与急性缺血事件有更密切的关系.破裂的斑块激发血栓形成；血栓可栓塞,快速阻塞管腔,从而促发心脏病或急性缺血综合征,也可逐渐并入斑块,致使其逐步增长.
危险因素
动脉粥样硬化主要的不可逆性危险因素有年龄,男性,早期发生动脉粥样硬化的家族史.下面讨论主要的可逆性危险因素.也有证据强烈提示体力活动少伴有CAD危险性增加,虽然曾提出性格类型是一个危险因素,但尚有争议.
血脂水平异常 低密度脂蛋白(LDL)水平升高和高密度脂蛋白(HDL)水平下降更易于发生动脉粥样硬化,血清总胆固醇和LDL胆固醇的水平与CAD危险性的关系是直接和连续的.HDL水平与CAD危险性呈负相关.HDL下降的主要原因是吸烟,肥胖和体力活动少.低HDL也与应用雄性激素和有关的类固醇(包括合成类固醇),β-阻滞剂,高甘油三酯血症和遗传因素有关.
胆固醇水平和CAD的盛行受遗传和环境因素的影响(包括饮食),低血清胆固醇者自低CAD盛行的国家移至高CAD盛行的国家并改变饮食习惯后,相应地出现血清胆固醇水平升高,CAD危险性增加.
高血压 高舒张压或高收缩压是脑卒中,心肌梗死(MI)和心,肾功能衰竭的危险因素.平均胆固醇水平低的团体,其并发高血压的危险性也低.
吸烟 吸烟增加了外周动脉病,CAD,脑血管病和动脉重建术后移植血管闭塞的危险.心血管高危者吸烟尤其危险,CAD危险性与每日吸烟量有剂量关系.被动吸烟也增加了CAD的危险性.男子和妇女同样易感,但女性的危险性更大.尼古丁和烟草源性化学物质对血管内皮有毒性作用.
吸烟增加了LDL水平,降低了HDL水平,提高了血一氧化碳浓度(可由此引起内皮缺氧),并促使已经因动脉粥样硬化而狭窄的动脉收缩,同时还可以增强血小板的反应性,有利于血小板血栓的形成,以及增加血浆纤维蛋白原和Hct浓度,引起血粘滞度增加.
糖尿病 胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病都会更早更广泛地发生动脉粥样硬化,这是该病普遍性代谢紊乱的一部分,包括血脂异常和结缔组织的糖化.高胰岛素血症损害血管内皮.糖尿病对女性是尤其强烈的危险因素,显著抵消了雌性激素的保护作用.
肥胖 研究发现,肥胖尤其是男性躯干肥胖是CAD独立的危险因素.高甘油三酯血症常伴有肥胖,糖尿病和胰岛素抵抗,似乎是低LDL或HDL者及非老年人重要的独立的危险因素.并非所有甘油三酯的升高都是致动脉粥样变的.越小,密度越大的极低密度脂蛋白颗粒,其危险性也越大.
体力活动少 几项研究证实了久坐的生活类型与CAD危险性增加有关,其他研究表明经常的锻炼具有保护作用.
高同型半胱氨酸血症 血同型半胱氨酸的升高是因为遗传决定的代谢降低,可引起血管内皮损伤,后者使血管易于发生粥样硬化(参见第202节和第132节的高同型半胱氨酸血症).
肺炎衣原体感染 肺炎衣原体感染或病毒感染在内皮损害和慢性血管炎症中起一定作用,可引起动脉粥样硬化.
症状和体征
在引起临界狭窄,血栓形成,动脉瘤或栓塞事件之前,动脉粥样硬化呈特征性的隐匿性经过.初期症状和体征表现为受累组织不能随运动而增加血流量(如劳力性心绞痛,间歇性跛行),通常随着动脉粥样硬化病变缓慢侵犯管腔而逐渐出现症状和体征.然而,如较大动脉急性闭塞,症状和体征可引人注目,与闭塞有关的特异的缺血性疾患已在第16和第174节中描述.
诊断
根据危险因素和症状体征可疑有动脉粥样硬化,但后者极少出现.动脉造影术和多普勒超声显像通常可确定动脉粥样变性阻塞,特殊表现(如CAD)的诊断在本手册另有描述.
高脂血症(参见第15节)通常较早地出现闭塞性动脉粥样硬化的症状和体征,影响脑(短暂脑缺血发作或脑卒中),心(心绞痛或MI),肠和下肢(间歇性跛行).黄色瘤(在手,肘的屈侧,及沿着腱鞘)和黄斑瘤有时伴有高脂血症,尤其是家族性高脂血症.反复发作的急性胰腺炎,不论其是否嗜酒,都提示有高甘油三酯血症.高脂血症家族史和60岁以前发生心血管病都应检查早期动脉粥样硬化的存在.
预防
预防动脉粥样硬化的心脑血管并发症和相关的动脉栓塞最有效的方法是预防动脉粥样硬化本身.动脉粥样硬化的可逆性危险因素有血脂水平异常,高血压,吸烟,糖尿病,肥胖,体力活动少,高同型半胱氨酸血症和肺炎衣原体感染.对这些危险因素及其在动脉粥样硬化的病因,发病机制及进程中的作用的进一步了解将引起对亚临床或显性粥样硬化性疾病治疗的更大关注,因而有助于进一步降低发病率和死亡率.
血脂水平异常 至少有20个随机试验表明,降低血清LDL胆固醇水平可减慢病情发展或引起CAD的消退,降低冠脉事件发生率,CAD高危者(即伴有其他危险因素,如高血压,吸烟者)及那些胆固醇明显升高者获益最大.对于事前存在CAD者,不管LDL水平是否升高,降低血清LDL也是有益的.最近试验表明,用他汀类降低胆固醇后,心血管和总的死亡率明显下降.他汀类也可减慢动脉搭桥术及血LDL胆固醇水平升高者CAD的进展(由血管造影证实).轻,中,重度高胆固醇血症的划分和治疗指导已在第15节中讨论过.
高血压 对血压升高病人的治疗减少了脑卒中和总的死亡率,但对冠脉事件的减少不够令人满意,所有降低BP研究资料的集中分析表明,脑卒中危险减少40%,MI减少8%,心血管死亡率减少10%.
吸烟 如果可能,应鼓励戒烟.不管吸烟史多长,一旦戒烟,危险性减少一半.戒烟也可降低外周血管病的发生率和死亡率,减少冠脉搭桥术及MI后病人的死亡率.
糖尿病 尽管严格的血糖控制减少了糖尿病微血管并发症的危险,但对大血管病变及动脉粥样硬化的影响还远不清楚.糖尿病病人更常有高脂血症和高血压,这些危险因素与高胰岛素血症一起共同导致CAD危险性的增加.
肥胖 减肥能升高HDL水平,应尽可能予以鼓励.
体力活动少 几项随机试验表明,坚持中度锻炼可减轻CAD高危病人的临床表现,减少CAD死亡率.有报道有规律地锻炼可降低MI和死亡的发生率,但尚不能明确这种关系是否具偶然性,或仅仅提示较健康者更有可能进行有规律地锻炼.有规律地锻炼增加了HDL水平,并能降低血压.
高半胱氨酸血症 对伴有或不伴有低血浆维生素B的患者,可用维生素B合用或不合用叶酸来纠正,然而,这种治疗是否有益尚不明了.
肺炎衣原体感染 对感染及炎症在动脉粥样硬化及其并发症中的作用的了解正在增加,目前正在进行试验以评价抗生素治疗能否影响感染的临床表现.
治疗
对已有的动脉粥样硬化的治疗是针对其并发症(如心绞痛,心肌梗死,心律失常,心力衰竭,肾衰,缺血性脑卒中和外周动脉闭塞).这些均在本手册的其他章节中描述.
非粥样硬化性动脉硬化
在主动脉及其主要分支的动脉硬化中,随年龄及弹力层的减弱和破坏而发生纤维化和内膜增厚.中层(平滑肌外层)有某种程度的萎缩,主动脉或其一至数支分支的血管管腔扩大(扩张),从而有可能引起动脉瘤.高血压在主动脉粥样硬化和动脉瘤的形成中起重要作用.可能的内膜损伤,扩张和溃疡可引起血栓形成,栓塞或完全性血管闭塞.
血管壁弹性的全面丧失削弱了血管,易于导致血液沿血管层面纵向分离,这一过程为主动脉夹层(参见第211节).
动脉硬化指中层肥厚,内膜下纤维化伴玻璃样变,发生在小的肌性动脉或小动脉.高血压是主要原因.
在M nckeberg硬化(中层钙化硬化)中,后几年中层的平滑肌出现斑块状退化,伴有灶性钙化,甚至骨质形成.有时血管某一段变成僵硬的钙化管,腔并没有狭窄,临床上几乎没有什么影响.
第202节 冠状动脉疾病
概述
大多数冠状动脉疾病(CAD)是由于营养心脏的大,中动脉内膜下粥样斑块的沉积所致.动脉粥样硬化损害和CAD的危险因素及发病机制已在第15节和201节内讨论.由冠脉痉挛引起的CAD较少见,常为特发性(伴有或不伴有粥样硬化)或是由药物如可卡因引起.罕见的原因有栓子进入冠状动脉,川崎病(参见第265节)和脉管炎(如在SLE中).
冠状动脉粥样硬化的特征是开始呈隐匿性,常不规则地分布于不同的血管,常由于偏心性的粥样硬化斑块破裂,结果腔内血栓形成而突然干扰节段心肌的血流.
CAD的主要并发症有心绞痛,不稳定型心绞痛,MI和由于心律失常所致的心源性猝死.在美国,CAD是男女两性首要的死亡原因,大约占每年死亡总数的1/3.
尽管CAD的确切发病机制不清楚,但广为知道的危险因素有血中高水平的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和脂蛋白a,低水平的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和血清维生素E以及较差的身体状况.血中高水平的甘油三酯及反映胰岛素抵抗的高水平的胰岛素可能也是危险因素,但这种资料尚不够明确.吸烟,高脂高热量以及低植物化学物(水果,蔬菜中含有),低纤维素,低维生素E和维生素C的饮食,或至少部分人饮食中相对低水平的ω-3多不饱和脂肪酸(PUFAs),应激能力差和不活动,均使CAD危险性增加.几种系统性疾病(如高血压病,糖尿病,甲状腺功能减退症)也伴有CAD的危险性增加.
近来研究表明,在20%的美国人中,CAD和血小板纤维蛋白原受体(PlA2) 的一种常见的变异有关.这种变异的存在与吸烟及高血压一样可以作为CAD的很强的预报因子.对有这种变异的人给予抗血小板治疗是否可以预防CAD尚有待于确定.
近来,已经确认同型半胱氨酸是冠脉,外周及脑血管疾病的一个危险因子.作为一种少见的隐匿性疾病,同型半胱氨酸尿症病人血浆总同型半胱氨酸水平比正常值高出10~20倍(高半胱氨酸血症),使血管疾病加速,提前发生.同型半胱氨酸对内皮有直接毒性,并能促进血栓形成及LDL氧化.其正常值约为4~17μmol/L.总血浆同型半胱氨酸的轻度升高有多种原因,包括叶酸,维生素B6 和维生素B12水平降低,肾功能不全,某些药物以及遗传控制的同型半胱氨酸代谢酶的变异.用其他危险因子校正以后,按浓度高低同型半胱氨酸水平在前5%的病人比后90%的人,MI及心源性猝死的危险性要高出3~4倍.不论病因学如何,同型半胱氨酸水平升高都伴随危险性增高.近来研究表明,甚至在正常范围内的同型半胱氨酸亦有不同危险分级,因而降低正常血浆水平可能是有益的.
最简单有效的降低血浆同型半胱氨酸的方法是每天给叶酸1~2mg,除外伴有未经治疗的维生素B12缺乏者,这种治疗基本上没有副作用.许多专家推荐,CAD病人均应测血浆同型半胱氨酸水平,除非其水平在正常范围低限,在治疗开始均应给予叶酸(参见第132节高同型半胱氨酸血症).一些作过动脉切除术的病人发现有生物学标记物,表明冠状动脉有局灶性衣原体感染.这种感染和其他假定感染原在CAD起源上的作用正被进一步研究着.
冠状动脉疾病的预防
CAD预防通常从反转可变动的危险因子开始.最重要的是戒烟,其他策略包括饮食调整,根据身高达到合适的体重,正确处理紧张因素和有规律地锻炼.医生应治疗伴危险性增加的并存疾病如高血压(参见第199节),高胆固醇血症,糖尿病(参见第13节)或甲状腺功能减退(参见第8节).尤其是用HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类-参见第15节)积极地降低胆固醇已证明能挽救生命,预防不稳定性心绞痛和MI,减少冠脉重建率.
饮食调节
脂肪 平均美国饮食中脂肪含量占总热量的37%,美国心脏协会推荐这种比例应降至30%,要对CAD危险有较大影响,则应降至＜10%.
饮食中脂肪的类型也是重要的.共有三种类型(表202-1),即饱和型,单不饱和型和ω-3及ω-6PUFA,这三者的理想比例尚未确定.然而,高饱和脂肪饮食有明确的致动脉硬化性,而含高单不饱和脂肪及ω-3的油却较少致动脉硬化.
尽管高ω-3饮食与心源性猝死的危险性降低有关,但美国的一些研究并没有能显示出这一类饮食的人,其心绞痛及MI的发生率有所降低.吃鱼最多的人群中,ω-3油的消耗平均为0.58g/d,但要使危险因素明显的降低,ω-3油摄入量则需要高得多.例如,应用二十碳五烯酸1.8~6.0g/d及二十二碳六烯酸0.75~2.5g/d,分2次~3次给药,以补充ω-3油,降低了血清中的高甘油三酯水平.在美国研究中,这种剂量是吃鱼者摄入ω-3油量的10倍.
对有CAD高危的病人,特别是有CAD证据者,推荐脂肪摄入20g/d,其中包括等比例的ω-3及ω-6油组成的PUFA6~10g,≤2g的饱和脂肪,余下者为单不饱和脂肪.
水果和蔬菜 水果和蔬菜中富含植物化学物,每天食用五次似能降低患CAD和一些癌症的危险.然而,食用高植物化学物饮食的人们,也倾向于食用较少的饱和脂肪和较多的纤维素,维生素E和维生素C,使植物化学物自身的作用反而不那么清楚了.有一组叫做黄酮类的植物化学物(红或紫葡萄,红酒,黑茶及黑啤酒中含有),似乎对CAD有特殊的保护作用.尽管法国人吸烟及脂肪消费要比美国人多,但通过饮红酒而摄入高的黄酮类,有助于解释为什么法国人CAD发生率反而相对较低.
纤维素 美国人吃的纤维素相对较少,这些纤维素有两种：可溶性纤维素(发现于燕麦麸皮及车前草),它能降低总胆固醇并可能对葡萄糖和胰岛素水平有有益的影响；非溶性纤维素(如植物纤维素和木质素).然而,纤维素并非没有不利影响,如干涉某些矿物质和维生素的吸收.一般说来,富含植物化学物和维生素的食物也富含纤维素.
植物蛋白 食用植物蛋白(如大豆,tempeh,seitan)似乎能降低CAD危险.
饮食补充
对于维生素,植物化学物ω-3油及微量矿物质的饮食补充仍存在争议.资料证明,维生素E,维生素C,叶酸,钙饮食补充是合适的,但对维生素B6 和维生素B12的应用尚缺乏令人信服的支持资料.
维生素E减少
