宋岩峰
中图分类号:R71 文献标志码:A
作者单位:解放军福州总医院妇产科,福建福州350025
E-mai:l yingzilin@ 163 com
盆腔器官膨出又称为盆腔器官脱垂(pelvic organ pro-
lapse, POP),是盆底障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,
PFD)的主要病种,其诊治是新兴的医学亚学科妇科泌尿学
与盆底重建外科学的重要内容。临床上主要包括阴道前壁
(膀胱、尿道、阴道旁)、阴道顶端(子宫、穹窿)、阴道后壁
(直肠、小肠)膨出等多种形式。60%以上的POP发生于绝
经后妇女,发病率随年龄增长而升高,对广大老年妇女的生
活质量造成了很大威胁,是我们妇科工作者应该再学习、挑
战的新领域。
1 诊断
1 1 病史与症状 POP是一种慢性疾病,最常见的症状是
阴道口脱出块物,伴或不伴腰部疼痛、下腹坠胀等多种不适
症状,平卧时可减轻。许多患者同时伴有下尿道症状及尿
失禁。过去常认为这些症状随脱垂程度加重而加重,但近
期调查发现许多患者症状与脱垂程度并不完全一致,一些
中、重度脱垂患者症状反而轻于轻度脱垂者,这是因为虽然
其盆底支持组织出现缺陷但其尿道括约肌功能尚正常;有
些则是因为重度膨出使尿道扭结和梗阻而掩盖了尿失禁症
状[1]。有研究表明, 4%Ⅰ、Ⅱ度膨出, 58%Ⅲ、Ⅳ度阴道前
壁膨出患者存在尿道梗阻,出现排尿延迟、尿频、排空不完
全等排尿困难症状[2]。随着顶端和后壁的脱垂,常伴有便
秘、大便失禁等排便功能异常,以及性功能异常[3]。对老
年POP患者的治疗以减轻症状为主,故诊断时要重视患者的主诉以加强针对性治疗。
1 2 体格检查 POP治疗前首先应对其进行准确的分度。
国内常用的子宫脱垂分度标准主要以子宫下降程度进行衡
量[4]。I度:为宫颈最低点达坐骨棘平面以下,但未达处女
膜缘; II度:宫颈脱出阴道口,但宫体尚在阴道内; III度:宫
颈和宫体全部脱出阴道口外。该标准的缺点为不能完全反
映盆腔其它器官如膀胱、尿道、直肠、小肠等脱垂程度。当
前国际采用较多的是POP-Q定量评价系统(pelvic organ
prolapse quantitive examination),该系统是以处女膜为参照
(0点),以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点(前壁
两点Aa、Ba,后壁两点Ap、Bp,顶部两点C、D),以六点相对
于处女膜的位置变化为尺度,对脱垂作出量化。同时记录
阴道全长(Tvl),生殖道裂孔(Gh)长度、会阴体(Pb)长度的
情况(见图1)[5]。POP-Q方法将脱垂分为4级。Ⅰ级:脱
垂最低部位于处女膜上>1cm;Ⅱ级:脱垂最低部在处女膜
上、下1cm之间;Ⅲ级:脱垂最低部在处女膜下1cm之外;
Ⅳ级:全阴道脱出。该分级方法具有能客观、细致地描述阴
道前壁、后壁、穹窿、子宫脱出情况,便于手术前后比较,可
重复性好等优点,被国际尿控协会( ICS)、美国妇科泌尿学
协会(AUGS)和妇科医师协会(SGS)推荐在临床、科研中使
用。国内2004年人民卫生出版社出版的第6版《妇产科
学》已将POP-Q编入教材。但该系统亦有其局限性: (1)描
述文字多,繁琐,不利初学者学习。(2)处女膜缘可能由于
肛提肌的功能变化而移动位置。(3)对阴道后壁评价不
足。(4)不同检查方法细节对分度有一定的影响。(5)尚
不能评估所有的盆腔缺陷尤其是阴道旁缺陷等。虽有上述
不足,为了尽快与国际接轨,国内同道可积极应用并逐步完
善此系统。
Aa:前壁a点, Ba:前壁b点,Ap:后壁a点, Bp:后壁b点, C:
宫颈,D:后穹窿,Gh:生殖道裂孔, Pb:会阴体,Tv:l阴道总长
图1 盆腔器官脱垂量化系统(POP-Q)
此外,应认真检查外阴、阴道,发现可疑病灶应进行活
检。还应进行盆底肌功能评价,了解其基本状态及自主收
缩后的力度、持续时间、对称性等,以指导后续的盆底肌锻
炼[6]。直肠阴道检查用于评价在休息状态及自主收缩状
态下的肛门括约肌情况。
1 3 辅助检查 临床上, POP常与压力性尿失禁(stress u-
rinary incontinence, SUI)合并存在,如需要同时治疗SUI,通
常在手术前进行尿动力学检查,对各种女性尿失禁进行鉴
别诊断、以利正确选择治疗方法。尿动力学检查包括膀胱
测压、尿道闭合压测定、漏尿点压测定、尿流率测定、尿道压
力描记、残余尿量测定等。其中,完全性膀胱测压,是确定
膀胱源性尿失禁最主要的依据。腹压漏尿点测定是量化评
估尿道关闭功能的最常用方法,也是真性压力性尿失禁分
型的重要依据。影像尿动力学检查如超声尿动力学检查,
可以更直观地显示膀胱颈和尿道外括约肌状态及后尿道和
膀胱底的解剖位置,还能对尿动力学检查不能进行合理解
释的尿失禁进一步观察[7]。进行尿动力学检查时应把脱
垂的器官复位后进行。
超声影像学、计算机断层造相术(CT)、磁共振成像技
术(MRI)亦已开始用于评价盆底功能障碍[8-10]。其优点为
无创、多维成像。但检查费用较昂贵,需要有经验的影像学
技师、妇科泌尿医师及病人的同时配合,才能做出较准确的
图像。此外,内镜检查如膀胱镜、尿道镜、直肠镜、肛门镜等
均有一定的诊断价值,可酌情选用。肛管直肠测压、盆底肌
电图等检查可用于了解排便生理及肛肠疾病的病理生
理[11]。
2 治疗
2 1 非手术治疗 通常POP-Q分级Ⅰ、Ⅱ级或虽高于Ⅰ、
Ⅱ级但并无症状的患者不需要手术。因为许多轻、中度脱
垂患者在很长时间内症状和病情并不会加重或发展。对这
些患者及一些老年体弱患者应采取非手术治疗,包括行为
治疗、物理治疗和药物治疗,如:调整摄水量及排尿习惯,改
进饮食及排便习惯,避免过多负重等,盆底肌锻练可有效改
善症状。对女性盆底肌肉特别薄弱,无法自主盆底肌锻炼
的患者可通过辅助器具帮助进行肌肉锻练。生物反馈与功
能性电刺激治疗是近年来应用比较广泛的方法,有效率可
达60% ~70%,如两者联合治疗,可有更好的疗效[12]。子
宫托也是老年妇女常用的治疗方法,部分患者可长期使用
子宫托[13]。阴道雌激素栓、中药补中益气汤、针刺、电磁神
经调节疗法均可作为POP辅助治疗。
2 2 手术治疗 手术治疗是治疗脱垂最有效的方法,尤其
是POP-Q分级Ⅲ、Ⅳ级并伴有临床症状的患者,手术往往
是惟一有效且最后的治疗手段。当前对盆腔器官脱垂的手
术强调以整体理论为指导,针对特定缺陷进行特异性修补,
以通过解剖的恢复,达到功能和症状改善的目的。现代盆
底结构解剖学从垂直方向将盆底结构分为前(anterior)、中
(middle)、后(posterior)三个腔室(compartment)。前盆腔包
括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆
腔包括阴道后壁、直肠。从水平方向将阴道支持结构分为
三个平面,第一平面为顶端支持,由骶韧带-子宫主韧带复
合体垂直支持子宫、阴道上1/3;第二平面为水平支持,由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛
提肌中线,支持膀胱、阴道上2/3和直肠;第三平面为远端
支持,耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会
阴体,支持尿道远端。不同腔室和水平的脱垂相对独立又
相互影响,这对术式选择具指导意义。POP手术治疗传统
的术式为阴式子宫切除、阴道前后壁修补、经腹圆韧带悬
吊、宫颈切除、主韧带缩短、会阴体修补以及阴道闭锁术等,
这些术式不同程度地改善症状,缺点是不能恢复解剖缺陷
与损伤,有较高的远期复发率。随着对盆底整体理论的认
识,更加强调以修复各处缺陷为主要原则的特异位点修补
术(site-specific repair)及以恢复结构与功能为目的的重建
手术(reconstructive surgery)。手术目标是恢复解剖、功能、
同时力争微创、高效、降低复发;手术途径有开腹、经会阴阴
道、腹腔镜等,并配合用一些新型生物兼容性好的修补材
料。常用术式如下。
2 2 1 前盆腔缺陷的相关手术 (1)阴道前壁修补或加
用补片(Mesh)的阴道前壁修补术:传统术式对重度膨出解
剖学的矫正效果较差,术后复发率高;因此,对巨大的膀胱
膨出,自身组织薄弱,或术后复发者可考虑采用自体筋膜或
合成材料的补片协助加固阴道前壁的支持。(2)经阴道阴
道旁修补术(vaginal Paravaginal repair, VPVR): 1994年由
Shull等[14]首先报道,此术式对严重膀胱膨出并伴有明显
的阴道旁缺陷者疗效高,复发率低,并已在临床较广泛应
用。
2 2 2 中盆腔缺陷相关手术 (1)骶棘韧带固定术(sa-
crospinous ligament fixation, SSLF):适用于盆腔支持组织松
弛、子宫脱垂伴穹窿脱垂,在子宫切除术后,阴道顶端低至
阴道口或甚至超出阴道口外;主骶韧带明显松弛、薄弱,无
法支持盆底者。(2)子宫骶韧带高位悬吊术(high uterosac-
ral ligament suspension,HUS)及骶韧带悬吊术(uterosacral
ligament suspension,US):HUS适用于中盆腔缺陷(子宫、穹
窿脱垂)。因基本不改变阴道轴向及容积,可与阴道前后
壁修补同时进行,几乎适用于所有类型的POP。优点为术
后能获得足够的阴道深度和宽度,性生活满意度较高[15]。
US适用于阴道手术禁忌证和单纯肠膨出者。(3)经阴道
后路悬吊带术(posterior intra-vaginal sling, P-IVS):是近年
十分常用的中盆腔缺陷微创术式,由Petro[16]首先报道,治
疗阴道穹窿脱垂成功率为94%,损伤阴部血管、神经机会
少,疗效好,尤其适于不能耐受手术者。(4)保留器官的修
复手术:适用于年轻、希望保留生育功能的女性。
2 2 3 后盆腔缺陷的相关手术 传统的阴道后壁修补术
难以纠正可能存在的阴道旁或直肠旁缺陷;对重度、术后复
发的直肠及阴道后壁膨出,可考虑在阴道后壁内加用补片
修补以加强支持作用、减少直肠膨出,其远期效果有待临床
证实。
2 2 4 联合手术 临床上多数POP患者均同时合并几个
区域的缺陷,故需行多部位的特异位点修补的联合手术,以
达到整体修复。如腹式或阴式全子宫切除术+阴道前壁或
后壁修补或加用补片的修补术+阴道穹窿骶骨韧带悬吊
术+会阴体修补等。目前各种新术式,尚处于临床探索阶
段,远期效果有待进一步观察。
总之, POP的治疗涉及盆底障碍和盆底重建外科崭新
的领域,许多新知识和理论需要不断学习,以适应这一疾病
的诊治以及人口老龄化的医疗需求。
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