一、儿童孤独症病例
张 ，男，4岁2个月。以“自幼孤独不合群，言语极少”于2003年7月就诊于上海市心理咨询中心儿童和青少年咨询门诊。
患儿父亲为IT业职员，平素没有吸烟、喝酒等嗜好。母亲是一名护士，也没有不良习惯。母亲怀孕时年龄为27岁，母孕期正常，足月剖腹产，出生时体重6.5斤。
1岁以前生长发育正常。1岁8个月时家人发现患儿不合群，不与邻家小朋友一起玩。在家中一直由爷爷、奶奶带领，爷爷、奶奶的年龄都在60岁以上，平时很少有时间与孩子讲话，多数时间内一个人玩，也很少与奶奶一起玩。家人与他讲话时则面向一侧，不正视讲话人。在需要帮助或情绪激动时会叫“爸爸”、“妈妈”，但主动言语极少，往往以动作代替言语，需要什么东西时则拉着家人的手到放该东西的地方，拿到东西后便独自去玩，如果得不到东西则大哭大闹。看到电视中母亲与儿子亲近时会流眼泪。对电视中的广告内容特别感兴趣，一旦听到任何广告，即放下手中的玩具而来看广告，广告结束后再去玩自己的，对动画片、其他儿童喜欢的汽车不感兴趣。对妈妈的手提包也感兴趣，妈妈上班时，拉着并闻着提包送妈妈出门，妈妈下班时，也要拉着闻着提包迎妈妈回来。一次，妈妈用了新提包，患儿看到后则大叫，不让妈妈使用新包。换用旧包后患儿则安静如前。对小人书和画册不感兴趣，但喜欢翻看有文字的书。玩积木时不会搭建成某种建筑，只会机械地把某种颜色的积木堆在一起。
曾进幼儿园一个月，入园与妈妈分开时无任何情绪反应。在园中自己玩，或站于一处，不与小朋友一起游戏。老师讲故事时也不听，自己干自己的事。擅自在教室里走来走去，影响别人，而遭到老师拒收。发现问题以后，曾在本市某医院查双侧电测听正常，头颅CT及MRI均正常，服用健脑药物效果不佳。
二、儿童孤独症的基本概念
1. 什么是儿童孤独症？
儿童孤独症是指一种疾病，主要表现为患儿的精神活动与环境脱离，行为离奇、孤僻离群，沉缅于自己的病态体验中，别人无法了解其内心的喜怒哀乐。具有以下特征：(1)极度孤僻，不能与他人发展人际关系；(2)言语发育迟滞，失去了用语言进行交往的能力；(3)重复简单的游戏活动，并渴望保持原样不变；(4)缺乏对物体的想象能力和灵巧的运用能力。（5）发病多数在3岁以前。
2. 儿童孤独症的原因有哪些？
孤独症的病因至今未明。可能与以下原因有关：
（1）心理因素：Kanner在他最早的研究中观察到，孤独症患儿的父母都很聪明且受教育程度较高，但他们都具有强迫性格，对孩子缺乏温暖，使孩子在情绪发育中受到干扰而造成孤独症。这种假设曾经在很大程度上影响了以美国为主导的儿童心理分析学家，他们的这种“冰箱妈妈”理论认为，孤独症患儿的大脑并没有损害，只是母亲在心理上对孩子的排斥和虐待，致使他们逃入一个梦幻的世界。这种建立在推测基础上的心理分析理论已被现代医学发现的事实所替代。
（2）遗传因素：在精神病学中，研究遗传学与患病率关系的方法有家系研究和双生子研究。其中家系研究认为孤独症家族中认知功能缺陷率和言语发育迟缓发生率较一般非孤独症家族高。同胞中同病率是一般人群的50倍。而单卵双生的一则研究显示，单卵双生的同病率达95.7%。这些结论都提示在孤独症的发病中，遗传是一个不可忽视的因素。
（3）围产期并发症：已有研究者用回顾性方法发现，在大约1/3的孤独症患儿围产期有并发症，如母孕期患感冒、风疹、腹部x线照射；产时损伤、窒息、缺氧等；出生后患婴幼儿痉挛、癫痫等围产期并发症，它们以不同形式直接或间接地影响到大脑的发育过程。这些围产期的并发症如何影响到孤独症患儿大脑的发育？大脑发育过程中哪些特性改变才会引起孤独症的特征性症状？为什么同样有围产期并发症的儿童不出现孤独症？用围产期并发症解释不了孤独症发病的原因。
（4）器质性因素：可幸的是，现代科学技术的发展促进医学技术的发展，使得对脑部检查得以实现。通过以下技术，在孤独症患儿中有了不少有价值的研究发现：
尸体解剖发现患儿杏仁核、小脑、海马等部位细胞层消失，推测是在胚胎脑发育过程中的细胞迁移过程受阻。
显示脑结构的CT和MRI（磁共振成像）检查未发现孤独症患儿小脑发育不良、脑干较小、第四脑室扩大等现象。
显示脑代谢或脑功能的单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和正电子发射断层扫描（PET）研究结果颇不一致，有研究发现孤独症患儿大脑皮质、脑干和基底神经节血流量降低、功能受损。但用这些研究发现去解释孤独症患儿的症状并为治疗和干预提供线索仍显得遥远。
3. 儿童孤独症的主要典型表现有哪些？
典型的儿童孤独症主要表现为：社会交往障碍、言语发育障碍和兴趣范围狭窄以及刻板、古怪的行为方式，称为“孤独症三联症”。
社会交往障碍：患儿在婴儿期就可能表现出避免与他人的眼-眼对视，缺乏面部表情。当父母离开时，没有任何的依恋；父母回来时没有愉快的表情和迎接的姿势；当他痛苦或烦恼时不会向父母流露以寻求帮助；对人态度冷淡，对别人的呼唤不理不睬；别人碰他或拉他，则主动躲开或挣脱走；要走到某一目标时不顾及路中可能遇到的障碍；当自己想要某一物品或食品时则会拉着父母的手前往放物品的地方，一旦拿到后则不再理人；当他害怕时也不会寻求保护。
语言发育障碍：一部分孤独症患儿从来不说话，终生默默不语；一部分患儿开始讲话比别人晚，而且所讲内容少。说话如鹦鹉学舌，对别人所讲话的内容或部分内容进行重复（模仿言语），有时会对以前别人所讲内容进行重复（延迟性模仿言语）。如强强几乎每当看到别人喝水时都讲“神茶”，据强强妈妈讲，前几天在超市强强伸手指点要买的一种饮料叫“梅山神茶”，以后见到别人喝水、喝茶、喝饮料等都讲“神茶”。
不能主动与人交谈，不会以提出问题的形式维持与别人的交谈，即使讲话，所讲内容与当时人物、环境内容不相吻合；也不管别人是否听懂或是否在听。
不会使用代词或代词使用颠倒，如令其“把你的手放在她的手上”，患儿会拉着讲话者的手放在自己手上。 常用错的是“你”、“我”、“他（她）”，有时会把名词用混淆，如“把糖果放入盒子”，“把盒子放到柜子里”，他会说成“糖果放进柜子，把柜子放到盒子里”。
言语缺乏音调，缺乏抑扬顿挫，从话中听不出喜恶爱恨。有时在高兴、满足、烦恼、不满时会尖叫或喊叫。不会使用手势、点头、摇头、面部表情等体态语言来表达自己的需要、要求和喜怒哀乐。
兴趣范围狭窄、行为刻板：要求环境固定不变、拒绝变化；坚持每次都以确切的同一方式去做某件事情；要一种类型的玩具；看固定时间的电视节目；看某一主持人主持的节目；吃饭时全家每次坐在固定的位置、固定的凳子上；乘、换车时要走同一路线；每天所吃菜内容、排便时间和地点都要固定不变。天改变或打破他的“生活规律”，则会尖叫或拒绝执行。
独特的兴趣对象：患儿对一般儿童所喜欢的玩具、游戏、衣物不感兴趣，而对一般儿童不作为玩具的物品非常感兴趣；如喜欢圆的物品、可旋转的玩具、泥土、修理工具等。5岁的罗可自一年前在爸爸修理收音机时，看到螺丝刀和螺丝后就爱不释手，每次玩耍都拿这两种工具扭、拧、转，甚至每次外出也要随身携带。与罗可不同，7岁的华华每逢出门，无论到幼儿园、逛商场、还是走亲戚等都要穿上那件绿色、上面印有自己喜欢的卡通人物的T恤，冬天出门时，一定要把T恤穿在里面，否则就不出门。
由于孤独症儿童对物体特性的兴趣与正常儿童不一样，且语言和想象力缺乏，很难参加到别的孩子的游戏中去。某幼儿园大班老师介绍，她的班里收了两个孤独症儿童，他们分别有自己的特殊喜好。其中一个患儿对一种叫“电动猩猩”玩具在翻跟斗时发出的声音特别感兴趣，一到幼儿园就打开开关，爬在地上跟着“猩猩”跑，用耳朵靠近它听，而且往往一听就是数小时。他全然不顾“猩猩”翻跟斗时的可爱姿势，对其它电动玩具发出的声音也毫无兴趣。另一个患儿对大塑料拼插非常有兴趣，他把所有塑料拼插放在一起，然后拼插成一个房子状，自己跳进去或钻进去，在“房子”里稍呆片刻又出来，把“房子”拆掉重建。如此这样反复，乐此不彼，每天达十数次。这两个患儿对老师教唱歌、跳舞、做游戏均无兴趣而且从不参加。
一些孤独症患儿还会表现出刻板、古怪的行为。双手上举且不停摆动、转圈走、喜欢坐旋转的“钻山车”、“海盗船”而且不晕。还有些患儿不断敲打桌子、拍打墙壁、撞头、自伤等。这些刻板、古怪行为可能构成患儿日常生活的一部分，也可能在烦燥、兴奋时才表现出来。
4. 孤独症儿童有哪些不良后果？
语言障碍：孤独症患儿的语言与正常人的语言在逻辑、内容、形式上可以称为互不相容的两个系统，有人称孤独症的内在世界精彩纷呈，但与正常人的内心世界互不相通，形容孤独症儿童的思维活动是“关起门来唱大戏”,表面平静,内部活动很激烈。这种语言的不相容性导致孤独症儿童行为在我们看来是古怪、不可理解的。
破坏性行为：孤独症儿童由于缺乏想象力和预测行为结果的能力，他们无法进行建设性游戏。但他们知道纸可以撕、硬的东西扔到地上可以发出声音的道理，为了寻找这种撕纸或扔东西的快乐，伴随这种破坏行为的结果往往是打碎或撕掉一些不该打碎或撕掉的东西。
社交中令人难堪的行为：在陪妈妈逛超级市场时会毫无顾忌地从货架上取出自己钟爱的食物后而经直走出超市；在越过马路时会不看左右往来车辆而快速路过；当妈妈与同事或邻居谈话时，会抱着别人“亲吻”或无原因地攻击他人；在公共场所当众脱衣服或撒尿等行为都无可避免地出现在孤独症儿童中。
危险行为：孤独症患儿往往没有恐惧感，不能预料他们行为所产生的后果。突然穿越马路；打开煤气开关只是为了听到“叭”的响声；摆弄自己感兴趣的电源、开关；把身体探出窗口外面；在高处攀爬行走。
自伤行为：当孤独症儿童对某些事件不理解或心情感到烦恼和困惑时，会出现自伤行为，咬手腕、咬手背、抓头发、以头撞墙等。一些患儿在闲得无聊时也会出现自伤行为。
社会退缩：孤独症状严重的孩子整日里安安稳稳、畏缩不前，“热衷”于把自己与外界世界隔离开来。
精神残疾：孤独症是造成精神残疾的最直接原因之一，社会适应能力受损、自我管理能力下降、精神活动的自闭性、生活技能获得不足均可在表现在日常生活中。
三、儿童孤独症的干预方法
1.对症治疗：首先谈对症治疗或药物治疗，并不是因为它能改变孤独症的病程、结局，也不是说它对孤独症患儿一定是必需的，而是在某种程度上可以控制严重的行为和语言障碍，为对孤独症来讲疗效更佳的行为矫治和教育训练的实施起到保证作用。也就是说，对症治疗可能是对一些有行为问题儿童治疗的基础。
对有行为紊乱、刻板行为、模仿言语、情绪不稳定、尖叫等症状的患儿可以使用抗精神病药物中的氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪等。对严重攻击行为、冲动、活动量较多、自伤行为患儿可使用卡马西平、纳屈酮等治疗，前者对伴有癫痫发作的患儿效果更好。对存在注意力不集中、活动一刻不停的患儿可试用中枢精神兴奋剂如哌醋甲酯（利他林）和苯异妥因（匹莫林）等药物。
关于孤独症患儿的药物治疗，一些学者把它与心理治疗和精神分析治疗视为无效的治疗，可能与它的疗效不肯定、存在副作用等有关。但对严重精神症状的控制，是行为矫治和教育训练所不能达到的。
2.教育训练：教育训练是治疗孤独症患儿最主要、最有效的方法。
教育训练操作者多为家长和特教老师，训练成功与否，首先取决于家长和老师是否对患儿有爱心、耐心和热心，与孤独症患儿交往，使患儿先对训练者感兴趣，双方能相互沟通，这一阶段往往是最困难的阶段。尤其在早期阶段，把孩子交给“保姆”、“阿姨”是起不到治疗作用的，甚至是不负责任的表现。第二、把要学的技能分成若干个细小步骤来完成，而不是一下子就全部教给他们。譬如教患儿正确使用筷子，先把自己拿筷子的姿势展示给他；让他从数只筷子中捡出两只并粗细端对齐；用手握住他的手保持在正确握拿状态；反复进行直到他自己掌握握拿技术。孤独症患儿很容易因失败而烦燥或放弃学习，所以，在训练中要边教边做边鼓励。第三、训练时要动作-言语-奖励有机结合起来，这种方法实际上是行为治疗中的“阳性强化法”。在教他们做某一技能时，要不断讲解每一步骤和意义，当完成时便给予患儿适当的物质奖励（多为孩子喜欢的食品或玩具）。这种方法可以增加孩子对训练的兴趣和减少不愉快情绪的发生。第四、在教育训练过程中，切忌操之过急，要有恒心。不可期望孩子在短时间内就能掌握一种技能。例如，“上厕所”对正常发育的儿童可能在很短时间内便学会了蹲马桶、擦屁股、拉水箱、洗手等一系列动作，并理解每一步的意义，但对孤独症患儿可能要半年、一年乃至更长的时间去掌握和运用。
教育训练的目的是教会患儿掌握最基本的生活技能、自理生活能力和与人交往的能力。
3.行为治疗：行为治疗或行为矫治的目的在于减少病态行为如攻击行为、自伤、刻板行为和在公共场合引起家长难堪行为的发生，增加社会化行为。
在行为矫治的开始阶段，很多家长对行为治疗的原则和方法一点不知道，一定要有专业人员如行为治疗师、精神科医师、心理治疗师、特教老师等在治疗的同时，把矫治方法教给家长。对每个患儿出现的每个行为如尖叫、攻击行为都要尽量去理解，在他每一个行为出现以前或即将发生时，家长就要猜到他可能会去干什么、出现什么样的后果。如有的患儿出现攻击行为可能是因为他喜欢的玩具堆放位置发生了改变，另一些患儿可能是对某种事件产生了恐惧的结果。
行为矫治最终目的是阻止种种令人不快的行为，促进建设性行为。
