（综述）
输卵管妊娠的介入治疗
（宫外孕?
Intervention treatment for tobal pregnancy 输卵管妊娠是妇产科常见的急腹症之一韩影?，约占异位妊娠总数95%以上
，近年来其发生率有上升趋??SUP>[1]。由于先进诊断技术的普及，处理方法从典型的输卵管切除术，演进为输卵管保守手术法，以后发展到药物保守疗法。药物治疗由全身用药发展到局部用?? 近年来在输卵管阻塞再通术的基础上开展了输卵管妊娠的非血管介入治疗，本文复习有关文献资料并在其治疗方法、疗效、并发症及适应症等方面作一综合介绍?
1. 输卵管妊娠介入治疗的原理及优越??
根据输卵管妊娠治疗的原则，强调胚囊壁的穿破和胚囊内注药。介入治疗具备了这两种特点。输卵管妊娠的介入治疗是在输卵管阻塞再通术的基础上开展的。此法优点是用球茎端导管引导微细导丝导管经宫颈插入患侧输卵管，导丝能直接穿刺孕囊壁，起到了类似多胎妊娠直接穿刺减胎术的作??SUP>[2] ，注入药液（常用氨甲喋呤，MTX），由于液压的机械作用，药液能有效地渗入输卵管壁和滋养层之间，促进滋养层的剥离，细胞坏死和胚胎死亡。MTX与滋养层细胞直接接触，最大限度地发挥起杀死胚胎的作用。并且在透视下，可观察到药物的流向，与其他药物保守治疗相比，①MTX全身化疗，用药剂量大，毒副作用相对亦??特别是消化道症状[3]。②腹腔镜，B超下直接穿刺，需要一定的条件与设备，并有一定的损伤（需经皮肤或粘膜穿刺至腹腔）[4]。③宫腔镜下插管、盲插，将塑料导管插入塑料管开口处，或输卵管妊娠包块的周围，不能进行穿??SUP>[5-6]。而本法最优点在于穿刺，液压及药物作用的联合治疗。简便、快捷、安全，成功率高?
MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可抑制双氢叶酸还原酶布达拉宫的取?，因而是抑制快速增长的细胞（如滋养细胞）的理想药物。Fanaka T[7] 1992首次报道选用药物MTX治疗输卵管妊娠获得成功，现已得到肯定并有很大发展。给药的方法有口服、肌注、静注、腹腔及超声下的局部注射等。副作用的发生率??0%-30% [8]。往往需要同时用甲酰四氢叶酸解毒。而介入治疗一次性用药，MTX的用量少，在25-50mg.无明显毒副作??a href=http://bkcnflo.bokee.com/viewdiary.23791730.html>宫本武藏，不需要甲酰四氢叶酸解毒?
2. 输卵管妊娠介入治疗的方法
在X线透视下，常规消毒后，行常规子宫输卵管造影术（hysterosal pingraphy , HSG）。可见患侧输卵管内膜和一侧壶腹部的充盈缺损或阻塞，结合B超即可确定输卵管妊娠的孕囊部位。再依输卵管妊娠介入治疗的原理，即采用一根微细导管导丝插入患侧输卵管内的胚胎内进行穿刺，经导管缓慢注入含MTX的水溶性碘造影剂。在透视监视下，见造影剂进入输卵管内，有时见部分造影剂经输卵管进入腹腔。根据造影剂的流向可以鉴别输卵管的完整性，可早期发现输卵管破裂。根据辅助外导管类型的不同可分为四种方法?
2.1单纯导管导向法：输卵管阻塞的介入治疗首先由Platia MP[9]报道，其方法是在血管扩张管的辅助下,采用一??F聚乙烯制成的导管，前端做成钩形，将其头部轻轻地推进到输卵管开口处，再轻柔缓慢地向前推进，通过导管试验性注射造影剂以证实导管头部位于输卵管阻塞部，再将一根直径为0.018in的直导丝送入输卵管。其优点是导管价格成本低，但插管有一定的盲目性，导管到位率低，易损伤子宫内膜?
2.2真空吸杯导管导向法：真空吸杯导管导向法是输卵管介入治疗的经典方法, 由Rosch首先报道[10]。真空吸杯导管由真空泵、可动式宫颈吸杯（包括宫颈帽、中心操纵杆及锥形头）及FTC-900导管组成。宫颈吸杯有三种型号，杯口直径分别为25??0??5mm。FTC-900导管由三根分别为9F??.5F??F组成的同轴导管及直径??.035in??.015in导丝二根??.015in导丝前端有一??0mm的超软白金端。操作方??a href=http://sqkvqlsx.blog.hexun.com/17625419_d.html>水晶?，根据宫颈大小选择相应型号的宫颈吸杯，将其套在宫颈上，然后用真空泵使宫颈吸杯内形成负压，宫颈吸杯能与宫颈紧密结合，可将前倾或后倾的子宫拉直，有利于子宫角部的插管。先??F导管经宫颈吸杯导管插入宫腔，其前端仃留在宫腔的下部，再将5.5F导管??.035in导丝??F导管插入至子宫角部。然后退??.035in导丝，再??F导管??.015in导丝??.5F导管插入至患侧输卵管内，其优点是在插管时可使宫腔内保留造影剂，使操作过程中子宫角部显示清楚，有利于插管定位。但其结构复杂，操作较繁，价格较贵。另一个缺点是如真空帽与子宫颈大小稍不一??a href=http://hi.baidu.com/eambqpg/blog/item/da37f681b683d6dcbd3e1e72.html>钉宫理惠，则造影剂会从宫颈口漏出,宫颈吸杯内不能形成负??操作杆易脱落,宫颈肥大或宫颈太小都不适宜采用真空吸杯导向法?
2.3球茎端导管导向法：球茎端导管（Iansen Anderson bulb tip cannula??SUP>[11]，其前端呈球形，并有一金属环，可在透视下作标记,并配有一根可展式不锈钢丝,再有一??F??F同轴导管??.018in导丝所组成。在X线透视下，先用一根可展式不锈钢丝加强球茎端导管的硬度，经阴道宫颈送入宫腔，退出钢丝，球茎端导管则自然弯曲而滑入输卵管开口处，透视下可见导管前端金属环位于子宫角部，再选用3F导管??.015in导丝，顺球茎端导管插入患者输卵管内胚囊处。其特点是导管价格低，操作简便，球茎端导管前端的金属环在透视下可定位。到位准确插管成功率高，缩短插管时间，减少了X线辐射。导管前端为球形，对子宫内膜损伤小?
2.4球囊导管导向法：Confino E[12] 1986年报道经宫颈气囊导管输卵管成形术(TBT),在X线透视????F导管??.014in导丝经过气囊导管的操作管进入宫腔至输卵管内进行介入治疗。以后发展为双气囊导管导向法[13]，它由DBH-100双球囊和FTC-500导管组成，先将双球囊导管插入宫颈，在宫颈内外口分别将二个球囊注入气体，固定导管。再??.5F导管通过双球囊导管插入宫腔至子宫角部。然后，??F导管??.015in导丝进行介入治疗。其特点是双球囊可固定导管，注入碘造影剂充盈宫腔显示宫角，有利于插管。FTC-500中的3F导管前端有蓝色带不透X线标记，便于认位。但宫腔较小者不易操作?
3.输卵管妊娠介入治疗的疗效评价
界定异位妊娠患者是否使用MTX治疗，早期正确诊断与提高MTX疗效密切相关。Fernandezd[14]等报道了以孕龄、HCG、孕酮、腹痛、腹腔出血量、输卵管血肿直径六项指标，以确保保守治疗的可靠性?
介入治疗预后评分标准
1?
2?
3?
孕龄（闭经周?
β-hCG(IU/L)
孕酮(ng/ml)
腹痛
输卵管血肿直??cm)
腹腔出血量（ml?
<6
<1000
<5
?
<1
<0
6-8
1000-5000
5-10
诱发
1- 3
1-100
>8
>5000
>10
自发
>3
>100
临床观察表明宫主题曲，小??2分进行保守治疗率大于80%100%，大??2分药物治疗失败率??0%。文献报道，介入治疗失败原因有，β-hCG大于10000IU/L，B超见附件包块大于5cm，并可见孕囊胚芽搏动?
4. 输卵管妊娠介入治疗的并发?
据Peterset BD[15]介绍输卵管阻塞再通术的并发症可归纳为疼痛性、炎症性、化学性、放射性、输卵管妊娠和输卵管穿孔?
4.1疼痛性并发症 由手法操作引??与用不同类型的导管所引起疼痛感不同。轻度的盆区疼痛与宫颈操作和注射造影剂后的子宫与输卵管扩张有关。一般认为用球囊导管导向法，球囊扩张后可使子宫内膜轻度分离，造成术后延迟性疼痛；用铗钩套管装置时可增加操作疼痛；用真空子宫吸杯通常不发生疼??比常规的子宫输卵管造影的疼痛感还要??SUP>[16]?
4.2炎症性并发症 输卵管介入治疗时炎症并发症较少见。Thurmond AS报道??66例中仅出??例（0.3%）。表现为盆区疼痛和发热。因此，做介入治疗前应常规地检查，接受预防性抗生素药物?
4.3化学性并发症 造影剂可能对子宫输卵管粘膜刺激引起炎症性淋巴细胞浸润粘膜水肿。轻度反应与造影剂渗透性或碘含量无关。选用非离子碘造影剂反应较少见。另外，还应注意碘过敏反??SUP>[17] ?
4.4放射性并发症 输卵管介入治疗时医生与患者均在X线辐射场内，接受一定剂量照射，hedgeth PL[18]报道在输卵管阻塞介入治疗??在阴道后穹窿部辐射计量仪,测定放射线吸收计量平均为8.5mGy。国内报??SUP>[19]，利用床下球管的X线机并在床面加盖专用的铅橡皮，患者可以减少X线照射，在每位患者的头、胸腹及四肢放置7个放射性计量仪，测定接受放射剂量平均在0.012mSV。均符合国际放射防护委员会规定的剂量?
4.5输卵管穿孔并发症 主要有输卵管插管时对输卵管的穿孔和注药时胚囊处的输卵管破裂。与输卵管原有病变和操作损伤有关。Kumpe DA[20]报道41根输卵管成形术中4根发生穿孔，但均未见不良后果。为了避免此种并发症，应选用白金软头导丝，操作应轻柔。胚囊处的输卵管破裂未见报道
，在操作时可根据造影剂的流向加以鉴别?
4.6再次输卵管妊??保留的患侧输卵管是否会增加再次的异位妊娠的发病率，因介入治疗时间不长，国内外未见报道，而全身用药及输卵管保守性手术等治疗报道，术后在增加宫内妊娠的同时，再次输卵管妊娠的发病率也增加，介入治疗是否优于保守性手术，尚需进一步观察。但在介入治疗时，可以观察并治疗对侧的输卵管的通畅??a href=http://iqxichtq.bokee.com/viewdiary.23856820.html>少年?，减少再次输卵管妊娠的发病率?
5.输卵管妊娠介入治疗的适应?
介入治疗的适应??随着快速，敏感的??hCG检测技术的开展，高分辨力B超的应用，使大部分输卵管妊娠在未破裂前得以诊断，为介入治疗创造了时机和条件。据文献介绍，其适应证为：（1）输卵管妊娠未破裂，生命体征稳定，血流动力学稳定；（2）经B超检查附件混合性包块≤5cm，盆腔液性暗??lt;3cm，未见明显胚芽搏动；??）血β-hCG< 5000IU/L，肝肾功能正常，血常规正常；（4）无碘过敏?
以孕龄、HCG、孕酮、腹痛、腹腔出血量、输卵管血肿直径六项指标为介入治疗预后分值判断，小于12分者均可适应介入治疗。大??2分者应谨慎选择?
6．输卵管妊娠介入治疗的展?
正确选择适应症，介入治疗未破裂的输卵管妊娠，成功率高，操作简便、安全、损伤小、无明显并发症。疗程明显缩短，术后的输卵管再通率高，能保持输卵管生育功能，部分患者可在门诊治疗。适合基层医院的推广使用。因而具有良好的应用前景?
???????
[1] Cohen CR,Brunham RC. Pathogenesis of chlamydia induced pelvic inflammatory disease[J]. Sex Transm Infect. 1999, 75(1):21-24.
[2] 张松英，黄荷风，周馥贞，?? 经阴道B超引导下行选择性胚胎减灭术的临床观察[J]. 中华妇产科杂?? 2000??5(7)??22-.624.
[3] Gary H. L, Norman L M, Darby E F et al. Oral methotrexate for treatment of ectopic pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol. 2002,186(6):1192-11945.
[4] 蔡絮今，黄东. 电视腹腔镜下保守治疗输卵管妊娠效果分析[J]. 中国内镜杂志. 2003,9(4):48-50.
[5] 葛春晓，丁慧娟，????宫腔镜下输卵管插管并注入氨甲喋呤治疗输卵??妊娠[J]. 中华妇产科杂志，1986??1(2)??14-115.
[6] 孟宪??a href=http://blog.china.alibaba.com/blog/rahllqc/article/b0-i3500046.html>阿房宫赋，郝翠芳，刘素瑛. 经宫颈输卵管注药早期异位妊娠临床观察[J].实用妇产科杂志，1996??2( 4)??99-201.
[7] Fanaka T, Havashi H , Kutsuzawa T , et al . Treatment of interstitial ectopic pragnancy with methotrexate : reprot of a successful case[J] . Fertil Steril , 1982 ,37( 5 ) : 851-853.
[8] 刘珠凤，郎景和，黄荣丽，?? 氨甲喋呤单次肌注治疗异位妊娠[J]. 中华妇产科杂?? 1996??1( 8 )??90-492.
[9] Platia MP, Krudy AG. Transvaginal fluoroscopic recanalization of a proximally occluded oviduct[J]. Fertility and Sterility. 1985;44( 4 ):704-706.
[10] R sch J. Thurmond AS. Uchida BT. et,al. Selective transcervical fallopian tube catheterization :Technique update[J]. Radiology , 1988; 168(1):1-5.
[11] ??强．输卵管妊娠的非血管介入治疗[J]. 放射学实??1999 ,15(4):253-255.
[12] Confino E, Friberg J, Gleicher N. Transcervical balloontuboplasty[J]..Fertility and Sterility.1986; 46( 5 ):963-966.
[13] A Cook Group Company. Cook OB/GYN IVF products[M]. USA:copyright cook urologigal incorporated .1998:8.
[14] Herve F, Christophe L, Viviane T, et al. The use of a pretherapeutic, predictive score to determine inclusion criteria for the non-surgical treatment of ectopic pregnancy[J]. Human Reproduction. 1991, 6(7):995-998.
[15] Peterset BD(路萍??. 输卵管介入治??再通术)后并发症[J].介入放射学杂??1995; 4(2):118-119.
[16] Capitanio GL, Gazo R,Ferraiolo A,et al. Transcervical selective salpingography: a diagnostic and therapeutic approach to cases of proxima tubal injection failure[J].Fertility and Sterility. 1991;55( 6 ):1045-1050.
[17] ???? 碘造影剂反应的商讨[J]. 实用放射学杂??2003,19(10):885-888.
[18] Hedgpeth PL,Thurmond AS. Radiography fallopian tube recananlization: absorbed ovarian radiation dose[J]. Radioiogy, 1991,180(1 ):121-122.
[19] ???? 潘芝?? 不孕症介入治疗中患者受照剂量调查[J]. 中华放射医学与防护杂?? 2001,21(6):450-451.
[20] .Kumpe DA, Zwerdinger SC, Rothbarth LJ , et al. Proximal fallopian tube occlusion:diagnosis and treatment with transcervical fallopian tube catheterization[J]. Radiology.1990:177( 1 ):183-187.
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