妊娠合并病毒性肝炎
病原体主要有甲，乙丙丁戊庚型肝炎病毒。妊娠期由于肝脏负担重，储备能力差，妊娠合并重症肝炎多数发病急，病情进展快，短期内即可出现凝血功能障碍，感染，肝肾综合症，肝性脑病，中毒性鼓肠，水电解质紊乱等并发症。孕妇肝炎的发生率是非孕妇的6倍，重症肝炎是非孕妇的66倍，妊娠合并重症肝炎的病死率高达80%，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。
一 妊娠期肝脏变化特点
1. 正常妊娠肝脏的大小形态没有变化，至妊娠晚期，全身血容量增加40%-50%,但肝脏的血供无明显增加，所以肝血供相对减少。
2. 正常妊娠期可有轻微的肝功能变化。反应肝细胞损伤的酶ALT，AST无变化。血清总蛋白和白蛋白有不同程度的下降，主要因为肝内合成白蛋白减少和血容量增加。孕期脂肪吸收增加，血脂升高，分娩后迅速下降，但到产后6-7周仍处于较高水平。空腹血糖下降，糖原贮备减少。凝血酶原时间一般正常，但纤维蛋白原，凝血因子常有减少。AKP从妊娠3周开始升高，到妊娠末期正常的2倍以上，产后2周恢复正常。
二 病毒性肝炎对妊娠的影响
1. 对母体的影响：妊娠早期可使原有的早孕反应加重，妊娠晚期易发生急性肝坏死并发妊娠高血压综合症的发生率增高。肝功能受损，凝血因子合成功能受障碍，易发生产后大出血，并发DIC，孕妇死亡率增加。
2. 对胎儿的危害：妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率增高2倍，还由于母婴传播的存在，新生儿宫内感染发生率高。孕妇合并肝炎发生流产早产，低体重儿，死胎，宫内窘迫和新生儿死亡率均较无肝炎孕妇高，围产儿死亡率明显增高。
三 诊断
（一）临床表现
1. 有与病毒性肝炎患者密切接触史，或有输血，注射血制品史。
2. 可发生在妊娠各期，尤以妊娠晚期为多。
3. 消化道症状且不能用妊娠反应或其他原因解释。
4. 起病急，黄疸出现早。
5. 重症肝炎可有明显出血倾向，少数发展到DIC和精神神经症状，甚至转入肝性脑病，较常见的并发症为肝肾综合症。
（二）实验室检查
1. 血常规：急性重症肝炎患者白细胞总数及中性粒细胞均可增高，慢性肝炎患者白细胞常减少，部分患者血小板可减少。
2. 血清及尿胆红素均增加。
3. 血清酶升高。
4. 胆固醇，胆固醇脂。胆碱酯酶在重症肝炎患者中均可明显下降，提示预后不良。
5. 凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度的测定可用于判断重症肝炎，如果注射维生素K后凝血功能仍明显异常，常表示肝细胞严重受损，预后不良。部分凝血活酶时间（PTT）缩短见于DIC。
（三）标志物的检测
四 鉴别诊断
ICP HELLP综合征 妊娠合并急性脂肪肝 药物性肝炎
五 妊娠合并肝炎的产科处理
产检中定期检查肝功能，对肝功能异常者，即使肝炎标志物阴性也应及时收入院治疗，有重症肝炎倾向的孕妇必须在产前及时转送到有条件的医院救治，妊娠合并重症肝炎病人若经过非正规治疗时间长达5-10天以上，尤其在分娩后病情出现恶化才转院，将影响治疗效果，死亡率明显增高。
（一）甲型肝炎：目前无甲型肝炎病毒致畸的证据，也无宫内传播的可能性，故不必行人流及引产。如病情稳定，治疗有效，胎儿情况良好，不必因此而终止妊娠，更不宜在急性期终止妊娠，应加强围生监护，预防早产，避免延期或过期妊娠，积极防治妊高症。分娩前数日可肌注维生素K1。有条件阴道分娩者，应防滞产和缩短第二产程，行产钳或胎头吸引产。
（二） 乙型肝炎：急性乙肝妇女至少在肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。合并早孕，积极治疗，病情好转后人工流产。对于中晚期妊娠患者由于分娩创伤与出血会增加肝脏负担，产后病情多急剧变化，提倡先予护肝综合治疗，待病情稳定后选择恰当时机终止妊娠。有早产征象不必强求保胎。
中晚期终止妊娠的时机：1.经积极治疗与严密监测，凝血功能，白蛋白，总胆红素，转氨酶
及其它明显异常的指标和生命体征相对平稳24-48小时后 2.临产 3.经积极治疗病情无好转，出现威胁孕妇生命安全的并发症如胎盘早剥等 4.胎儿窘迫，而胎儿可宫外存活
（三）丙，丁型肝炎处理同乙型肝炎
(四）戊型肝炎：妊娠晚期易发展成重症，如有可疑，及早按重症处理，积极治疗24小时终止妊娠。
六 妊娠合并重症肝炎分娩方式的选择
分娩方式倾向于剖宫产，剖宫产能较快结束分娩，与阴道分娩比较相对减轻了肝脏的负担，剖宫产同时行子宫切除术还可预防产后出血和产褥感染。阴道分娩仅适用于产妇已临产，宫颈条件好，估计短时间内可结束分娩者。
七 术前准备
1. 不用苯巴比妥等镇静药.
2. 病情允许术前可灌肠，减轻中毒性鼓肠及预防肝性脑病。
3. 提前通知手术室及麻醉科做好相关准备。
4. 做好围产儿抢救工作，术前通知儿科医生到场协助抢救。
5. 行中心静脉插管开放静脉通道。
八 腹部切口选择
手术切口选脐耻之间正中纵切口，有利于手术视野暴露，有利于子宫切除，有利于腹腔冲洗及术中探查肝脏。
九 剖宫产后行子宫切除
妊娠合并重症肝炎剖宫产后有以下情况可考虑行子宫切除：1. 经产妇已有健在子女者 2. 新生儿出生时健康状况良好者3. 凝血功能严重障碍或子宫收缩乏力，术中子宫出血量多，经短期保守治疗无明显效果者。
