甲状腺功能亢进(甲亢)是指由多种病因导致体内
甲状腺素分泌过多,引起神经、循环、消化等系统兴奋
性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征,虽从新
生儿到老年人均可患病,但常见于生育年龄女性,据报
道,国外发病率为1%~3%;妊娠合并甲亢发生率为
0 5%~2%,处理不当常可导致母儿严重并发症。甲
状腺危象是甲状腺功能亢进症最严重的并发症之一,
占妊娠合并甲亢的1%,虽为妊娠期罕见并发症,但可
导致围生期母儿不良结局,严重者可致母儿死亡,故妊
娠合并甲状腺危象应引起产科医师的极大关注。
1 妊娠合并甲状腺危象发病机制及诱因
妊娠合并甲状腺危象是甲亢严重并发症之一,往
往在妊娠合并甲亢的基础上发病,但其发病机制目前
尚未完全阐明,可能与以下因素有关:①单位时间内甲
状腺激素分泌过多;②组织对甲状腺激素的耐受性下
降;③肾上腺能神经系统活性增加;④儿茶酚胺在某种
情况下刺激甲状腺激素的合成和释放;⑤潜在肾上腺
皮质功能相对不足等。其诱因常为:①甲亢患者未进
行治疗或治疗不充分;②甲亢病史大于10年、发病年
龄小于20岁、孕30周前病情未控制、促甲状腺激素受
体抗体(TRAb)增高大于30%,其危险性更高;③感染、
分娩、临床等应激情况下,使甲状腺激素结合球蛋白
(TBG)减少、解离,FT4增加,FT4进一步脱碘成T3,其
作用较T4强数倍,可突然发生甲状腺危象。
2 甲状腺危象临床表现及辅助检查
围生期妊娠合并甲状腺危象常出现孕产妇原有甲
亢症状加重,如:①体温37 8℃~42℃,皮肤潮红,大汗
淋漓,烦躁、焦虑,精神异常继而嗜睡或谵妄,应考虑有
甲状腺危象的可能;②胃肠道症状:恶心、呕吐、腹痛、
腹泻,大量失水可致虚脱、休克,继而嗜睡或谵妄,终致
昏迷而死亡;③查体:甲状腺Ⅰ~Ⅲ肿大或甲状腺无肿
大,有心力衰竭或肺水肿者肺部可闻及湿罗音,心率
140~160/min或更高,心率增加与体温升高不成比例,
重者出现心率失常如心房颤动或扑动,严重者出现心
力衰竭,血压下降,脉压差大;④产科检查:宫高、腹围
小于实际孕周,部分孕妇出现临产、胎膜早破、规律宫
缩、宫口开大、先露下降;⑤辅助检查:大部分患者
WBC升高(>10 109/L),少数患者WBC减低(中性粒
细胞减少),部分伴有肝肾功能异常和水电解质紊乱,
胸片示:肺充血或肺水肿;⑥甲状腺功能FT3、FT4、TT3、
TT4升高,TRAb增高;⑦胎心监护可出现胎儿心动过
速,基线变异减少或消失,自然减速或延长减速,胎儿
超声:可出现胎儿生长受限、颅缝早闭、胎死宫内、羊水
过少等。
3 妊娠合并甲状腺危象的诊断
目前,对妊娠合并甲状腺危象虽无特异的诊断标
准,但Burch和Wartofsky于1993年提出一个以半定量
评分为基础的临床诊断标准,在临床工作中有一定指
导价值,见表1。
表1 妊娠合并甲状腺危象的诊断标准
分数分数
体温(℃)心血管系统表现
37 2 5 心率(次/min)
37 8 10 90~109 5
38 3 15 110~119 10
38 9 20 120~129 15
39 4 25 130~139 20
≥40 30 ≥140 25
中枢神经系统表现 充血性心衰
无0 无0
轻(焦虑) 10 轻度(脚肿) 5
中度(谵妄、精神异常、昏睡) 20 中度(双侧肺底湿音) 10
重度(癫、昏迷) 30 重度(肺水肿) 15
消化系统表现 心房颤动
无0 无0
中度(腹泻、恶心、呕吐、腹痛) 10 有10
重度(不能解释的黄疸) 20甲状腺危象诱因
无0
有10
①总分数为各评分相加。当总分数≥45为甲状腺危象,总分数25
~44为危象前期,总分数<25为无危象。
4 妊娠合并甲状腺危象的预防
妊娠是一个相当复杂的过程,妊娠期垂体分泌
TSH和胎盘合成TSH、HCG的共同作用可使25%~
29%的患者甲状腺组织增生及肥大、甲状腺素分泌增
加,故在不同妊娠时期因其病情及处理的不同而有不
同的妊娠结局,预防甲状腺危象时应注意:
4 1 指导患者了解加重甲亢的有关因素,如感染、劳
累、精神创伤、手术等;
4 2 注意休息及自我心理调节;
4 3 向患者说明妊娠合并甲亢药物治疗的必要性和
重要性,避免妊娠后停药而出现甲状腺危象;
4 4 加强营养,保证足够的蛋白质,禁食含碘食物,保
证足够水分,平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料;
4 5 对甲亢病情严重患者,应先行内科或外科治疗,
待病情平稳后维持甲状腺功能(宜采用FT3、FT4作为
观察指标,并维持在稍高水平)考虑妊娠。
5 妊娠合并甲状腺危象的治疗
妊娠合并甲状腺危象的治疗,应内科与产科医师
共同参予制定具体治疗措施:
5 1 抑制甲状腺素(TH)合成 此项措施应在确诊后
立即并最先进行,首选丙硫氧嘧定(PTU),首次剂量
600 mg,或他巴唑(MMI)60 mg,口服或经胃管注入,继
用PTU200 mg或他巴唑20 mg口服,3次/日。
5 2 抑制TH释放 服用PTU后1~2小时再用复方
碘溶液,首剂30~60滴,以后每6~8小时5~10滴,或
用碘化钠0 5~1.0 g加入10%葡萄糖氯化钠液中静
脉滴注12~24小时,以后视病情而逐渐减量,一般使
用3~7天停药,如患者对碘剂过敏,可改用碳酸锂0 5
~1.0 g/d,分3次口服,连服数日。
5 3 抑制组织T4转换为T3和(或)抑制T3与细胞受
体结合 PTU、碘剂和β受体阻滞剂、糖皮质激素均可
抑制组织T4转换为T3;如无哮喘或心功能不全,应加
用普奈洛尔30~50 mg,每6~8小时口服1次,或者1
mg经稀释后缓慢静脉注射,视需要可间歇给药3~5
次;长期使用该药可导致子宫收缩、FGR、新生儿呼吸
抑制等,故除非必要,应尽量避免使用该药;由于氢化
可的松除可抑制组织T4转换为T3、阻滞TH释放,降
低组织对TH的反应外,还可增强机体的应激能力、有
促胎肺成熟的作用,故妊娠合并甲状腺危象时常用氢
化可的松100 mg加入5%~10%葡萄糖氯化钠液中静
脉滴注,每6~8小时1次。
5 4 降低血TH浓度 在上述常规治疗不满意时,可
选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH
浓度。
5 5 支持治疗 监护心、肾、脑功能,迅速纠正水电解
质和酸碱平衡紊乱,补充足够的葡萄糖、热量和多种维
生素等。
5 6 对症治疗 包括供氧、降温、防治感染。呼吸道
管理:半坐卧位,头偏于一侧,及时清理呼吸道分泌物,
保持气道通畅。高流量(6~8 L/min)面罩给氧。高热
者给物理降温,必要时给中枢性解热药。注意避免应用乙酰水杨酸类解热药(因可使FT3,FT4升高)。利血
平1 mg,每6~8小时肌内注射1次,必要时可试用异
丙嗪、哌替啶各50 mg静脉滴注。选用广谱抗生素防
治感染。
5 7 产科处理 待甲状腺危象控制后2~4小时,应
积极选择终止妊娠,短期内阴道分娩困难者,剖宫产分
娩较适宜;若采用阴道分娩,宜行硬脊膜外麻醉镇痛分
娩并行阴道助产,尽量缩短第二产程。若采用剖宫产,
患者麻醉镇痛、镇静应充分,减轻刺激,避免应激反应,
尽量控制心率在100/min以下及血压在正常范围,术
后24~48小时予充分的镇静和镇痛。另外,产妇不宜
哺乳。
5 8 消除甲状腺危象诱因 在良好麻醉下手术、分娩
镇痛、控制感染及避免刺激等。
妊娠合并甲状腺危象患者的死亡与并发症的存在
与否,处理是否及时有密切关系,经过以上综合治疗,
血中T3浓度一般可于24~48小时内恢复正常水平,
妊娠合并甲状腺危象患者病情得到控制。注意在达到
正常代谢状态之前必须继续综合治疗,达到正常代谢
状态之后逐渐停用碘剂和肾上腺皮质激素。
