妊娠期、分娩期及产后下肢静脉血栓形成如何处理？
答：深静脉血栓形成即(deep venous thrombosis,DVT)，最常发生于腓肠肌静脉或髂股静脉，
在产前治疗妊娠急性DVT和肺栓塞的标准方法为静脉内应用肝素5~10 d,之后皮下注射肝素至分娩。肝素的剂量为:首次给予负荷量5 000 U,或80U/kg,维持量18 U kg-1 h-1,但不应低于1 250 U/h,初始皮下肝素量可为每日静脉量的一半,12 h 1次,根据活化部分凝血活酶时间(APTT)调整,以保持APTT为对照的1 5~2 5倍(相当于硫酸鱼精蛋白滴定法测得的0 2~0 4 kIU/L肝素),但由于妊娠时凝血因子Ⅷ增加,使APTT作为检测手段的可靠性下降,有条件的单位应测定抗Ⅹa活性(amidolytic测定法应达0 3~0 6 IU)。值得注意的是,肝素的需要量在整个妊娠期有波动,这种需要量的变化可能与妊娠时的稀释效应、肾小球滤过率的改变、肝素结合蛋白及血小板因子4增加、胎盘分解代谢加强有关。妊娠时的这些变化使妊娠4~9个月时肝素的需要量增加,而临近足月及产后即刻肝素需减量。LMWH用于治疗妊娠急性DVT的报道很少,多数资料均限于对DVT预防,因此在有更充分的资料表明其安全性及有效性前,不推荐常规应用LMWH治疗妊娠期急性VT。已证实妊娠期使用下腔静脉滤网是安全有效的,建议放置的位置为肾脏上方,适应证与非妊娠妇女相同,即当存在抗凝治疗禁忌证、并发症,足量抗凝治疗情况下仍有复发性肺栓塞可能者。妊娠期溶栓治疗仅限于威胁生命的情况,因为溶栓治疗有使孕妇发生大出血的危险,在
分娩时及产后尤为明显。目前还不清楚溶栓药物是否会导致胎盘早剥及胎儿死亡。
补充一句，肝素不通过胎盘,不会增加胎儿的发病率和死亡率。对几种不同剂型的低分子量肝素(low molecular weight heparins,LMWH)的研究未发现,LMWH能通过胎盘,前瞻性的群体研究和病例系例报道显示,妊娠期使用LMWH对胎儿是安全的。
分娩时的处理是开始规律宫缩后应停止皮下注射肝素。一些学者提倡计划分娩,分娩前24 h停止使用肝素若肺栓塞发生在妊娠最后3个月,分娩前后可静脉应用肝素,在预计分娩前4~6 h停用[10]。若分娩时APTT过度延长(大于对照的2 7倍),可能有出血危险时,宜用硫酸鱼精蛋白逆转肝素效应。1 mg硫酸鱼精蛋白能中和100 U肝素,其个体剂量不应超过50 mg,静脉内给药时间应>10 min,以免产生低血压。由于产后发生VTE的危险性最高,因此一旦产后出血被充分控制即应给予肝素充分抗凝。产后第1天可开始口服华法令,肝素与华法令至少应重叠5 d,直至国际标准化比值(international normalized ratio,INR)连续2 d达治疗要求(INR为2~3)[1]。产后华法令应服用6周以上或用至急性肺栓塞后3月。VTE为复发或存在血栓倾向时,抗凝治疗应延长至12个月或更长。手术是否选择局部麻醉,应根据个体情况而定。一些作者认为,若APTT正常,手术前4~6 h内未用肝素,可行局部麻醉。治疗性抗凝时需避免硬膜外麻醉。
产后VTE的治疗与非妊娠妇女相同,肝素及华法令在母乳中的分泌量均极少,母乳喂养时仍可使用。由于华法令有致胎儿畸形的作用,因此服此药期间要采取可靠的避孕措施。
总之，肝素不通过胎盘,妊娠期抗凝治疗可选用此药,但长期肝素治疗可致骨质疏松,故产后应以华法令替代。
