教学要求:
掌握产力异常,产道异常及胎儿胎位异常的临床表现和诊断意义.
熟悉如何分析分娩异常中的主要问题,并掌握其处理原则.
掌握异常分娩可能发生的并发症及其防治方法.
影响分娩的主要因素为产力,产道,胎儿及精神心理因素,这些因素在分娩过程中相互影响.任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应,而使分娩进展受到阻碍,称异常分娩.
第一节 产 力 异 常
产力是分娩的动力,但受胎儿,产道和产妇精神心理因素的制约.分娩是个动态变化的过程,只有有效的产力,才能使宫口扩张及胎先露部下降.
产力中以子宫收缩力为主,子宫收缩力贯穿于分娩全过程.在分娩过程中,子宫收缩的节律性,对称性及极性不正常或强度,频率有改变,称子宫收缩力异常.子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力(简称宫缩乏力)和子宫收缩过强(简称宫缩过强)两类,每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩.
一,子宫收缩力异常
(一)子宫收缩乏力
[原因]
由几个因素综合引起,常见的原因有:
1.头盆不称或胎位异常 胎儿先露部下降受阻 2.子宫因素
3.精神因素 .
4.内分泌失调 临产后,产妇体内雌激素,缩宫素,前列腺素,乙酰胆碱等分泌不足,孕激素下降缓慢,电解质(钾,钠,钙,镁)异常,均可影响子宫肌纤维收缩能力..
5.药物影响
6.其他 过早使用腹压,或膀胱充盈影响胎先露部下降,均可导致继发性宫缩乏力.
[临床表现]
根据发生时期分为原发性和继发性两种.原发性宫缩乏力是指产程开始就出现宫缩乏力,宫口不能如期扩张,胎先露部不能如期下降,导致产程延长;继发性宫缩乏力是指产程开始子宫收缩正常,只是在产程较晚阶段(多在活跃期后期或第二产程),子宫收缩转弱,产程进展缓慢甚至停滞.宫缩乏力有两种类型,临床表现也不同.
1.协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)
子宫收缩具有正常的节律性,对称性和极性,但收缩力弱,宫腔内压力低,持续时间短,间歇期长且不规律,宫缩<2次/10分钟.此种宫缩乏力,多属继发性宫缩乏力.协调性宫缩乏力时由于宫腔内压力低,对胎儿影响不大.
2.不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力)
子宫收缩的极性倒置,宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部,而是来自子宫下段的一处或多处冲动,子宫收缩波由下向上扩散,收缩波小而不规律,频率高,节律不协调;宫腔内压力虽高,但宫缩时宫底部不强,而是子宫下段强,宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛,表现为子宫收缩不协调,这种宫缩不能使宫口扩张,不能使胎先露部下降,属无效宫缩.
3.产程曲线异常
宫缩乏力导致产程曲线异常有以下7种:
(1)潜伏期延长:从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期.初产妇潜伏期正常约需8小时,最大时限16小时,超过16小时称潜伏期延长.
(2)活跃期延长:从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期.初产妇活跃期正常约需4小时,最大时限8小时,超过8小时称活跃期延长.
(3)活跃期停滞:进入活跃期后,宫口不再扩张达2小时以上,称活跃期停滞.
(4)第二产程延长:第二产程初产妇超过2小时,经产妇超过1小时尚未分娩,称第二产程延长.
(5)第二产程停滞:第二产程达1小时胎头下降无进展,称第二产程停滞.
(6)胎头下降延缓:活跃期晚期至宫口扩张9-lOcm,胎头下降速度每小时少于lcm,称胎头下降延缓.
(7)胎头下降停滞:活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上,称胎头下降停滞.
以上7种产程进展异常,可以单独存在,也可以合并存在.总产程超过24小时称滞产,必须避免发生滞产.
对产妇的影响
由于产程延长可出现疲乏无力,肠胀气,排尿困难等,影响子宫收缩,严重时可引起脱水,酸中毒,低钾血症.
由于第二产程延长,可导致组织缺血,水肿,坏死,形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘.
胎膜早破以及多次肛查或阴道检查增加感染机会.
产后宫缩乏力影响胎盘剥离,娩出和子宫壁的血窦关闭,容易引起产后出血.
对胎儿的影响
协调性宫缩乏力容易造成胎头在盆腔内旋转异常,使产程延长,增加手术产机会,对胎儿不利.
不协调性宫缩乏力,不能使子宫壁完全放松,对子宫胎盘循环影响大,胎儿在子宫内缺氧,容易发生胎儿窘迫.
胎膜早破易造成脐带受压或脱垂,造成胎儿窘迫甚至胎死宫内.
[预防]
应对孕妇进行产前教育,使孕妇了解分娩是生理过程,增强其对分娩的信心.
分娩前鼓励多进食,必要时静脉补充营养.
避免过多使用镇静药物,注意检查有无头盆不称等,均是预防宫缩乏力的有效措施.
注意及时排空直肠和膀胱,必要时可行温肥皂水灌肠及导尿.
[处理]
协调性宫缩乏力 一旦出现协调性宫缩乏力,不论是原发性还是继发性,首先应寻找原因,检查有无头盆不称与胎位异常,阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况.
若发现有头盆不称,估计不能经阴道分娩者,应及时行剖宫产术;若判断无头盆不称和胎位异常,估计能经阴道分娩者,应采取加强宫缩的措施.
(1)第一产程
1)一般处理:消除精神紧张,多休息,鼓励多进食,注意营养与水分的补充.
2)加强子宫收缩:经上述一般处理,子宫收缩力仍弱,确诊为协调性宫缩乏力,产程无明显进展,可选用下列方法加强宫缩.
加强宫缩的方法
人工破膜:宫口扩张3cm或3cm以上,无头盆不称,胎头己衔接者,可行人工破膜.
缩宫素静脉滴注:适用于协调性宫缩乏力,宫口扩张3cm,胎心良好,胎位正常,头盆相称者.
前列腺素(PG)的应用:地诺前列酮有促进子宫收缩的作用.给药途径为静脉滴注及局部用药(放置于阴道后穹隆).
针刺穴位:有增强宫缩的效果.
(2)第二产程:
若无头盆不称,于第二产程期间出现宫缩乏力时,也应加强宫缩,给予缩宫素静脉滴注促进产程进展.
若胎头双顶径已通过坐骨棘平面,等待自然分娩,或行会阴后-斜切开以胎头吸引术或产钳术助产.
若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象,应行剖宫产术.
(3)第三产程:
为预防产后出血,当胎儿前肩娩出时,给予缩宫素10-20U静脉滴注,使宫缩增强,促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭.
若产程长,破膜时间长,应给予抗生素预防感染
2.不协调性宫缩乏力
处理原则是调节子宫收缩,恢复其极性.给予强镇静剂哌替啶100mg,或安定10mg静脉推注,不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩.在宫缩恢复为协调性之前,严禁应用缩宫素.
若经上述处理,不协调性宫缩未能得到纠正,或伴有胎儿窘迫征象,或伴有头盆不称,均应行剖宫产术.
若不协调性宫缩已被控制,但宫缩仍弱时,可用协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法处理.
(二)子宫收缩过强
协调性子宫收缩过强
子宫收缩的节律性,对称性和极性均正常,仅子宫收缩力过强,过频.若产道无阻力,宫口迅速开全,分娩在短时间内结束,总产程不足3小时,称急产.经产妇多见.
[对母儿影响]
1.对产妇的影响
宫缩过强过频,产程过快,可致初产妇宫颈,阴道以及会阴撕裂伤.接产时来不及消毒可致产褥感染.胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良,易发生胎盘滞留或产后出血.
2.对胎儿及新生儿的影响
宫缩过强,过频影响子宫胎盘血液循环,胎儿在宫内缺氧,易发生胎儿窘迫,新生儿窒息甚至死亡.
胎儿娩出过快,胎头在产道内受到的压力突然解除,可致新生儿颅内出血.
接产时来不及消毒,新生儿易发生感染.若坠地可致骨折,外伤.
[处理]
有急产史的孕妇,在预产期前1-2周不应外出远走,以免发生意外,有条件应提前住院待产.临产后不应灌肠,提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备.
胎儿娩出时,勿使产妇向下屏气.若急产来不及消毒及新生儿坠地者,新生儿应肌注维生素Kl l0mg预防颅内出血,并尽早肌注精制破伤风抗毒素1500U.
产后仔细检查软产道,若有撕裂应及时缝合.若属未消毒的接产,应给予抗生素预防感染.
不协调性子宫收缩过强
强直性子宫收缩
强直性子宫收缩通常不是子宫肌组织功能异常,几乎均是外界因素异常造成.例如临产后由于分娩发生梗阻,或不适当地应用缩宫素,或胎盘早剥血液浸润子宫肌层,均可引起宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩,宫缩间歇期短或无间歇.
[临床表现]
产妇烦躁不安,持续性腹痛,拒按.胎位触不清,胎心听不清.有时可出现病理缩复环,血尿等先兆子宫破裂征象.
[处理]
一当确诊为强直性宫缩,应及时给予宫缩抑制剂,如25%硫酸镁20m1加于5%葡萄糖液20ml内缓慢静脉推注(不少于5分钟).
若属梗阻性原因,应立即行剖宫产术.
若仍不能缓解强直性宫缩,应行剖宫产术.
子宫痉挛性狭窄环
子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄,持续不放松,称子宫痉挛性狭窄环.
狭窄环可发生在宫颈,宫体的任何部分,多在子宫上下段交界处,也可在胎体某一狭窄部,以胎颈,胎腰处常见.
[原因]
多因精神紧张,过度疲劳以及不适当地应用宫缩剂或粗暴地进行阴道内操作所致.
[临床表现]
产妇出现持续性腹痛,烦躁不安,宫颈扩张缓慢,胎先露部下降停滞,胎心时快时慢.阴道检查时在宫腔内触及较硬而无弹性的狭窄环,此环与病理缩复环不同,特点是不随宫缩上升.
[处理]
应认真寻找导致子宫痉挛性狭窄环的原因,及时纠正.停止一切刺激,如禁止阴道内操作,停用缩宫素等.
若无胎儿窘迫征象,给予镇静剂,也可给予宫缩抑制剂,一般可消除异常宫缩..
若经上述处理,子宫痉挛性狭窄环不能缓解,宫口未开全,胎先露部高,或伴有胎儿窘迫征象,均应立即行剖宫产术.
若胎死宫内,宫口已开全,可行乙醚麻醉,经阴道分娩.
第二节 产 道 异 常
产道包括骨产道(骨盆腔)及软产道(子宫下段,宫颈,阴道,外阴)是胎儿经阴道娩出的通道.产道异常可使胎儿娩出受阻,临床上以骨产道异常多见.
一 骨产道异常
骨盆径线过短或形态异常,致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度,阻碍胎先露部下降,影响产程顺利进展,称狭窄骨盆.
狭窄骨盆可以为一个径线过短或多个径线同时过短,也可以为一个平面狭窄或多个平面同时狭窄.
[狭窄骨盆的分类]
1.骨盆入口平面狭窄
分3级:Ⅰ级,临界性狭窄,骶耻外径18cm,入口前后径lOcm,绝大多数可以自然分娩;Ⅱ级,相对性狭窄,骶耻外径16.5-17.5cm,入口前后径8.5-9.5cm,需经试产后才能决定是否可以经阴道分娩;Ⅲ级,绝对性狭窄,骶耻外径<16cm,入口前后径<8.Ocm,必须以剖宫产结束分娩.在临床实践中常遇到的是前两级.我国妇女常见以下两种类型:
(1)单纯扁平骨盆:骨盆入口呈横扁圆形,骶岬向前下突出,使骨盆入口前后径缩短而横径正常.
(2)佝偻病性扁平骨盆:童年患佝偻病,骨骼软化使骨盆变形,骶岬被压向前,骨盆入口前后径明显缩短,使骨盆入口呈横的肾形,骶骨下段向后移,失去骶骨正常弯度,变直向后翘.尾骨呈钩状突向骨盆出口平面.由于骶骨外展,使髂棘间径≥髂嵴间径;由于坐骨结节外翻,耻骨弓角度增大,骨盆出口横径变宽.
2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄
分3级:Ⅰ级,临界性狭窄,坐骨棘间径lOcm,坐骨结节间径7.5cm;Ⅱ级,相对性狭窄,坐骨棘间径8.5-9.5cm,Ⅲ级,坐骨结节间径6.0-7.Ocm;Ⅲ级,绝对性狭窄,坐骨棘间径≤8.Ocm,坐骨结节间径≤5.5cm.我国妇女常见以下两种类型:
(1)漏斗骨盆:骨盆入口各径线值正常.两侧骨盆壁向内倾斜,形状似漏斗得名.其特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄,使坐骨棘间径,坐骨结节间径缩短,耻骨弓角度<900.坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm,常见于男型骨盆.
(2)横径狭窄骨盆:与类人猿型骨盆类似.骨盆入口,中骨盆及骨盆出口横径均缩短,前后径稍长,坐骨切迹宽.测量骶耻外径值正常,但髂棘间径及髂嵴间径均缩短.
3.骨盆三个平面狭窄(均小骨盆)
骨盆外形属女型骨盆,但骨盆人口,中骨盆及骨盆出口平面均狭窄,每个平面径线均小于正常值2cm或更多,称均小骨盆,多见于身材矮小;体型匀称的妇女.
4.畸形骨盆 骨盆失去正常形态称畸形骨盆,仅介绍下列两种:
(1)骨软化症骨盆:现已罕见.一般不能经阴道分娩.
(2)偏斜骨盆:系一侧髂骨翼与髋骨发育不良所致骶髂关节固定,以及下肢和髋关节疾病,引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆.
[狭窄骨盆的临床表现]
1.骨盆人口平面狭窄的临床表现
胎头衔接受阻:若入口狭窄时,即使已经临产而胎头仍未入盆,经检查胎头跨耻征阳性.胎位异常如臀先露,颜面位或肩先露的发生率是正常骨盆的3倍.
(2)若己临产,根据骨盆狭窄程度,产力强弱,胎儿大小及胎位情况不同,临床表现也不尽相同.临床表现为潜伏期及活跃期早期延长.
2.中骨盆平面狭窄的临床表现
胎头能正常衔接:潜伏期及活跃期早期进展顺利.当胎头下降达中骨盆时,由于内旋转受阻,胎头双顶径被阻于中骨盆狭窄部位之上,常出现持续性枕横位或枕后位.同时出现继发性宫缩乏力,活跃期后期及第二产程延长甚至第二产程停滞.
(2)当胎头受阻于中骨盆时,有一定可塑性的胎头开始变形,颅骨重叠,胎头受压,使软组织水肿,产瘤较大,严重时可发生脑组织损伤,颅内出血及胎儿宫内窘迫.若中骨盆狭窄程度严重,宫缩又较强,可发生先兆子宫破裂及子宫破裂.强行阴道助产,可导致严重软产道裂伤及新生儿产伤.
3.骨盆出口平面狭窄的临床表现
骨盆出口平面狭窄与中骨盆平面狭窄常同时存在.若单纯骨盆出口平面狭窄者,第一产程进展顺利,胎头达盆底受阻,胎头双顶径不能通过出口横径.强行阴道助产,可导致软产道,骨盆底肌肉及会阴严重损伤.
[狭窄骨盆的诊断]
在分娩过程中,骨盆是个不变因素.狭窄骨盆影响胎位,也影响胎先露部在分娩机制中的下降及内旋转.在估计分娩难易时,骨盆是应考虑的一个重要因素.
1.病史 询问孕妇幼年有无佝偻病,脊髓灰质炎,脊柱和髋关节结核以及外伤史.若为经产妇,应了解既往有无难产史及其发生原因,新生儿有无产伤等.
2.一般检查 测量身高,孕妇身高(145cm应警惕均小骨盆.观察孕妇体型,步态有无跛足,有无脊柱及髋关节畸形,米氏菱形窝是否对称,有无尖腹及悬垂腹等.
3.腹部检查
(1)腹部形态:观察腹型,尺测子宫长度及腹围,预测胎儿体重,判断能否通过骨产道.
(2)胎位异常:骨盆入口狭窄往往因头盆不称,胎头不易入盆导致胎位异常,如臀先露,肩先露.
(3)估计头盆关系:正常情况下,部分初孕妇在预产期前2周,经产妇于临产后,胎头应入盆.若已临产,胎头仍未入盆,则应充分估计头盆关系.
检查头盆是否相称的具体方法:
孕妇排空膀胱,仰卧,两腿伸直.检查者将手放在耻骨联合上方,将浮动的胎头向骨盆腔方向推压.若胎头低于耻骨联合前表面,表示胎头可以入盆,头盆相称,称胎头跨耻征阴性;若胎头与耻骨联合前表面在同一平面,表示可疑头盆不称,称胎头跨耻征可疑阳性;若胎头高于耻骨联合前表面,表示头盆明显不称,称胎头跨耻征阳性.
4.骨盆测量
(1)骨盆外测量:
骨盆外测量各径线<正常值2cm或以上为均小骨盆.骶耻外径〈18cm为扁平骨盆.坐骨结节间径<8cm,耻骨弓角度lcm为偏斜骨盆.
(2)骨盆内测量:
骨盆外测量发现异常,应进行骨盆内测量.对角径<11.5cm,骶岬突出为骨盆入口平面狭窄,属扁平骨盆.中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在,应测量骶骨前面弯度,坐骨棘间径,坐骨切迹宽度.若坐骨棘间径< lOcm,坐骨切迹宽度<2横指,为中骨盆平面狭窄.若坐骨结节间径<8cm,应测量出口后矢状径及检查骶尾关节活动度,估计骨盆出口平面的狭窄程度.若坐骨结节间径与出口后矢状径之和
[狭窄骨盆对母儿彤晌]
1.对产妇的影响
若为骨盆入口平面狭窄,影响胎先露部衔接,容易发生胎位异常.
若为中骨盆平面狭窄,胎头长时间嵌顿于产道内,压迫软组织引起局部缺血,水肿,坏死,脱落,于产后形成生殖道瘘;胎膜早破及手术助产增加感染机会.
严重梗阻性难产若不及时处理,可导致先兆子宫破裂,甚至子宫破裂,危及产妇生命.
子宫病理缩复环
2.对胎儿及新生儿的影响
头盆不称易发生胎膜早破,脐带脱垂,脐带脱垂发生率是正常产妇的4-6倍,导致胎儿窘迫,甚至胎儿死亡;产程延长,胎头受压,缺血缺氧容易发生颅内出血;产道狭窄,手术助产机会增多,易发生新生儿产伤及感染.
[狭窄骨盆分娩时处理]
处理原则:
明确狭窄骨盆类别和程度,了解胎位,胎儿大小,胎心率,宫缩强弱,宫口扩张程度,破膜与否,结合年龄,产次,既往分娩史进行综合判断,决定分娩方式.
1.一般处理
在分娩过程中,应安慰产妇,使其精神舒畅,信心倍增,保证营养及水分的摄入,必要时补液.还需注意产妇休息,要监测宫缩强弱,勤听胎心,检查胎先露部下降及宫口扩张程度.
2.骨盆入口平面狭窄的处理
(1)明显头盆不称(绝对性骨盆狭窄):骶耻外径≤16.Ocm,骨盆入口前后径≤8.Ocm,胎头跨耻征阳性者,足月活胎不能入盆,不能经阴道分娩,应在临产后行剖宫产术结束分娩.
(2)轻度头盆不称(相对性骨盆狭窄):骶耻外径16.5-17.5cm,骨盆入口前后径8.5-9.5cm,胎头跨耻征可疑阳性.足月活胎体重l5cm时,多数可经阴道分娩,有时需用胎头吸引术或产钳术助产.若两者之和
5,骨盆三个平面狭窄的处理
若估计胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好,可以试产,通常可通过胎头变形和极度俯屈,以胎头最小径线通过骨盆腔,可能经阴道分娩.
若胎儿较大,有明显头盆不称,胎儿不能通过产道,应尽早行剖宫产术.
6,畸形骨盆的处理
根据畸形骨盆种类,狭窄程度,胎儿大小,产力等情况具体分析.若畸形严重,明显头盆不称者,应及时行剖宫产术.
二 软产道异常
软产道包括子宫下段,宫颈,阴道及外阴.软产道异常所致的难产少见,容易被忽视.应于妊娠早期常规行双合诊检查,了解软产道有无异常.
(一)外阴异常
1.会阴坚韧 由于组织坚韧,缺乏弹性,会阴伸展性差,使阴道口狭小.
2.外阴水肿 分娩时妨碍胎先露部下降,造成组织损伤,感染和愈合不良等情况.
3.外阴瘢痕 外伤或炎症后遗症瘢痕挛缩,可使外阴及阴道口狭小,影响胎先露部下降.若瘢痕范围不大,分娩时可作会阴后-斜切开.若瘢痕过大,应行剖宫产术.
(二)阴道异常
1.阴道横隔
2.阴道纵隔
3.阴道狭窄
4.阴道尖锐湿疣
5.阴道囊肿和肿瘤
(三)宫颈异常
1.宫颈外口粘合
2.宫颈水肿
3.宫颈坚韧 常见于高龄初产妇
4.宫颈瘢痕
5.宫颈癌
6.宫颈肌瘤
子宫畸形
第三节 胎 位 异 常
胎位异常是造成难产的常见因素之一.分娩时枕前位(正常胎位)约占90%,而胎位异常约占10%,其中胎头位置异常居多,占6%-7%,有胎头在骨盆腔内旋转受阻的持续性枕横(后)位,有因胎头俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露,还有胎头高直位,前不均倾位等.胎产式异常的臀先露占3%-4%,肩先露已极少见.此外还有复合先露.
一,持续性枕后位,枕横位
在分娩过程中,胎头以枕后位或枕横位衔接.在下降过程中,胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转,转成枕前位自然分娩.仅有5%-10%胎头枕骨持续不能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致使分娩发生困难者,称持续性枕后位.国外报道发病率均为5%左右.
[原因]
1.骨盆异常
2.胎头俯屈不良 若以枕后位衔接,胎儿脊柱与母体脊柱接近,不利于胎头俯屈,胎头前囟成为胎头下降的最低部位,形成持续性枕后位或持续性枕横位.
3.子宫收缩乏力 影响胎头下降,俯屈及内旋转,容易造成持续性枕后位或枕横位.
4.头盆不称 头盆不称使内旋转受阻,而呈持续性枕后位或枕横位.
[诊断]
1.临床表现
临产后胎头衔接较晚及俯屈不良,常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢.因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠,产妇自觉肛门坠胀及排便感,致使宫口尚未开全时过早使用腹压.持续性枕后位常致活跃期晚期及第二产程延长.若在阴道口虽已见到胎发,历经多次宫缩时屏气却不见胎头继续顺利下降时,应想到可能是持续性枕后位.
2.腹部检查 在宫底部触及胎臀,胎背偏向母体后方或侧方,在对侧明显触及胎儿肢体.若胎头己衔接,有时可在胎儿肢体侧耻骨联合上方扪到胎儿颏部.胎心在脐下一侧偏外方听得最响亮,枕后位时因胎背伸直,前胸贴近母体腹壁,胎心在胎儿肢体侧的胎胸部位也能听到.
3.肛门检查或阴道检查 当肛查宫口部分扩张或开全时,若为枕后位,感到盆腔后部空虚,查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上.前囟在骨盆右前方,后囟(枕部)在骨盆左后方则为枕左后位,反之为枕右后位.查明胎头矢状缝位于骨盆横径上,后囟在骨盆左侧方,则为枕左横位,反之为枕右横位.当出现胎头水肿,颅骨重叠,囟门触不清时,需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位,若耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后位;若耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位.
持续性枕横,枕后
4.B型超声检查 根据胎头颜面及枕部位置,能准确探清胎头位置以明确诊断.
[分娩机制]
胎头多以枕横位或枕后位衔接,在分娩过程中,若不能转成枕前位时,其分娩机制为:
枕左(右)后位
胎头枕部到达中骨盆向后行45o内旋转,使矢状缝与骨盆前后径一致.胎儿枕部朝向骶骨呈正枕后位.其分娩方式有:
(1)胎头俯屈较好:胎头继续下降,前囟先露抵达耻骨联合下时,以前囟为支点,胎头继续俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出.
(2)胎头俯屈不良:当鼻根出现在耻骨联合下缘时,以鼻根为支点,胎头先俯屈,从会阴前缘娩出前囟,顶部及枕部,然后胎头仰伸,便鼻,口,颏部相继由耻骨联合下娩出.因胎头以较大的枕额周径旋转,胎儿娩出更加困难,多需手术助产.
2.枕横位
部分枕横位于下降过程中无内旋转动作,或枕后位的胎头枕部仅向前旋转45o.成为持续性枕横位.持续性枕横位虽能经阴道分娩,但多数需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出.
[对母儿影响]
1.对产妇的影响 胎位异常导致继发性宫缩乏力,使产程延长,常需手术助产,容易发生软产道损伤,增加产后出血及感染机会.若胎头长时间压迫软产道,可发生缺血坏死脱落,形成生殖道瘘.
2.对胎儿的影响 第二产程延长和手术助产机会增多,常出现胎儿窘迫和新生儿窒息,使围生儿死亡率增高.
[处理]
持续性枕后位,枕横位在骨盆无异常,胎儿不大时,可以试产.试产时应严密观察产程,注意胎头下降,宫口扩张程度,宫缩强弱及胎心有无改变.
1.第一产程
(1)潜伏期:需保证产妇充分营养与休息.若有情绪紧张,睡眠不好可给予派替啶或地西泮.
(2)活跃期:宫口开大3-4cm产程停滞除外头盆不称可行人工破膜,若产力欠佳,静脉滴注缩宫素.在试产过程中,出现胎儿窘迫征象,应行剖宫产术结束分娩.
2.第二产程
若第二产程进展缓慢,初产妇己近2小时,经产妇已近1小时,应行阴道检查.当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时,可先行徒手将胎头枕部转向前方,若转成枕前位有困难时,也可向后转成正枕后位,再以产钳助产.
若以枕后位娩出时,需作较大的会阴后-斜切开.
若胎头位置较高,疑有头盆不称,需行剖宫产术,中位产钳禁止使用.
3.第三产程
因产程延长,容易发生产后宫缩乏力,胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂,以防发生产后出血.
有软产道裂伤者,应及时修补.新生儿应重点监护.
产后应给予抗生素预防感染.
二,胎头高直位
胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,其矢状缝与骨盆入口前后径相一致,称胎头高直位.
发病率国内文献报道为1.08%,国外资料报道为0.6%-1.6%.胎头枕骨向前靠近耻骨联合者称胎头高直前位,又称枕耻位;胎头枕骨向后靠近骶岬者称胎头高直后位,又称枕骶位.
高直前,高直后位
[病因]
与下述因素可能有关:头盆不称,骨盆入口平面狭窄,胎头大,腹壁松弛,胎膜早破,均可使胎头矢状缝有可能被固定在骨盆前后径上,形成胎头高直位.
[诊断]
1.临床表现 由于临产后胎头不俯屈,进入骨盆入口的胎头径线增大,胎头迟迟不衔接,使胎头不下降或下降缓慢,宫口扩张也缓慢,致使产程延长,常感耻骨联合部位疼痛.
2.腹部检查 胎头高直前位时,胎背靠近腹前壁,不易触及胎儿肢体,胎心位置稍高在近腹中线听得最清楚.胎头高直后位时,胎儿肢体靠近腹前壁,有时在耻骨联合上方可清楚触及胎儿下颏.
3.阴道检查 因胎头位置高,肛查不易查清,此时应作阴道检查.发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致,后囟在耻骨联合后,前囟在骶骨前,为胎头高直前位,反之为胎头高直后位.
4.B型超声检查 可探清胎头双顶径与骨盆入口横径一致,胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致.
[分娩机制]
胎头高直前位临产后,胎头极度俯屈,以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点,使胎头顶部,额部及颏部沿骶岬下滑入盆衔接,下降,双顶径达坐骨棘平面以下时,以枕前位经阴道分娩.若胎头高直前位胎头无法入盆,需行剖宫产术结束分娩.
高直后位临产后,胎背与母体腰骶部贴近,妨碍胎头俯屈及下降,使胎头处于高浮状态迟迟不能入盆,即使入盆下降至盆底也难以向前旋转1800,故以枕前位娩出的可能性极小.
[处理]
胎头高直前位时,若骨盆正常,胎儿不大,产力强,应给予充分试产机会,加强宫缩促使胎头俯屈,胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产,若试产失败再行剖宫产术结束分娩.胎头高直后位因很难经阴道分娩,一经确诊应行剖宫产术.
三, 前不均倾位
枕横位的胎头(胎头矢状缝与骨盆入口横径一致)以前顶骨先入盆称前不均倾位,其发病率约为0.68%.常发生在骨盆倾斜度过大,腹壁松弛,悬垂腹时,因胎儿身体向前倾斜,使胎头前顶骨先入盆,此时若合并头盆不称因素更易发生.
[诊断]
1.临床表现 产程延长,胎头迟迟不衔接,即使衔接也难以顺利下降,多在宫口扩张至3-5cm时即停滞不前,因前顶骨紧嵌于耻骨联合后方压迫尿道及宫颈前唇,导致尿潴留,宫颈前唇水肿及胎膜早破.胎头受压过久,可出现胎头水肿.
2.腹部检查 前不均倾位的胎头不易入盆.
3.阴道检查 胎头矢状缝在骨盆入口横径上,向后移靠近骶岬,同时前后囟一起后移.前顶骨紧嵌于耻骨联合后方,产瘤大部分位于前顶骨,因后顶骨的大部分尚在骶岬之上,致使盆腔后半部空虚.
[处理]
一当确诊为前不均倾位,除极个别胎儿小,宫缩强,骨盆宽大可给予短时间试产外,均应尽快以剖宫产结束分娩.
四 面先露
面先露多于临产后发现.系因胎头极度仰伸,使胎儿枕部与胎背接触.面先露以颏骨为指示点,有颏左前,颏左横,颏左后,颏右前,颏右横,颏右后6种胎位,以颏左前及颏右后位较多见.我国15所医院统计发病率为0.80‰2.70‰,国外资料为0.17‰0.2‰.经产妇多于初产妇.
[病因]
1.骨盆狭窄 有可能阻碍胎头俯屈的因素均可能导致面先露.
2.头盆不称 临产后胎头衔接受阻,造成胎头极度仰伸.
3.腹壁松弛 经产妇悬垂腹时胎背向前反曲,胎儿颈椎及胸椎仰伸形成面先露.
4.脐带过短或脐带绕颈,使胎头俯屈困难.
5.畸形 无脑儿因无顶骨,可自然形成面先露.
[诊断]
1.腹部检查 因胎头极度仰伸,入盆受阻,胎体伸直,宫底位置较高.
2.肛门检查及阴道检查 可触到高低不平,软硬不均的颜面部,若宫口开大时可触及胎儿口,鼻,颧骨及眼眶,并依据颏部所在位置确定其胎位.
3.B型超声检查 可以明确面先露并能探清胎位.
[分娩机制]
颏前位时,胎头以仰伸姿势衔接,下降,胎儿面部达骨盆底时,胎头极度仰伸,颏部为最低点.
颏后位时,胎儿面部达骨盆底后,多数能经内旋后以颏前位娩出.少数因内旋转受阻,成为持续性颏后位,胎颈已极度伸展,不能适应产道大弯,故足月活胎不能经阴道自然娩出,需行剖宫产结束分娩.
[对母儿影响]
1.对产妇的影响 颏前位时,因胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈内口,常引起宫缩乏力,致使产程延长;颜面部骨质不能变形,容易发生会阴裂伤.颏后位时,导致梗阻性难产,若不及时处理,造成子宫破裂,危及产妇生命.
2.对胎儿及新生儿的影响 胎儿面部受压变形,颜面皮肤青紫,肿胀,尤以口唇为著,影响吸吮,严重时可发生会厌水肿影响吞咽.
[处理]
颏前位时,若无头盆不称,产力良好,有可能自然分娩;若出现继发性宫缩乏力,第二产程延长,可用产钳助娩,但会阴后-斜切开要足够大.若有头盆不称或出现胎儿窘迫征象,应行剖宫产术.
持续性颏后位时,难以经阴道分娩,应行剖宫产术结束分娩.
五 臀 先 露
臀先露是最常见的异常胎位,占妊娠足月分娩总数的3%-4%.多见于经产妇.因胎头比胎臀大,分娩时后出胎头无明显变形,往往娩出困难,加之脐带脱垂较多见,使围生儿死亡率增高,是枕先露的3-8倍.臀先露以骶骨为指示点,有骶左前,骶左横,骶左后,骶右前,骶右横,骶右后6种胎位.
[原因]
妊娠30周以前,臀先露较多见,妊娠30周以后多能自然转成头先露.临产后持续为臀先露的原因尚不十分明确,可能的因素有:
胎儿在宫腔内活动范围过大
胎儿在宫腔内活动范围受限
3.胎头衔接受阻
[临床分类] 根据胎儿两下肢所取的姿势分为以下3类.
1.单臀先露或腿直臀先露 胎儿双髋关节屈曲,双膝关节直伸,以臀部为先露.最多见.
2.完全臀先露或混合臀先露 胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲,有如盘膝坐,以臀部和双足为先露.较多见.
3.不完全臀先露 以一足或双足,一膝或双膝,或一足一膝为先露.膝先露是暂时的,产程开始后转为足先露.较少见.
[诊断]
1.临床表现 孕妇常感肋下有圆而硬的胎头.
2.腹部检查 子宫呈纵椭圆形,胎体纵轴与母体纵轴一致.在宫底部可触到圆而硬,按压时有浮球感的胎头;若末衔接,在耻骨联合上方触到不规则,软而宽的胎臀,胎心在脐左(或右)上方听得最清楚.衔接后,胎臀位于耻骨联合之下,胎心听诊以脐下最明显.
3.肛门检查及阴道检查 肛门检查时,触及软而不规则的胎臀或触到胎足,胎膝.
4.B型超声检查 能准确探清臀先露类型以及胎儿大小,胎头姿势等.
[分娩机制]
在胎体各部中,胎头最大,胎肩小于胎头,胎臀最小.头先露时,胎头一经娩出,身体其他部位随即娩出.而臀先露时则不同,较小且软的臀部先娩出,最大的胎头却最后娩出.胎臀,胎肩,胎头需按一定机制适应产道条件方能娩出,故需要掌握胎臀,胎肩及胎头3部分的分娩机制.
[对母儿影响]
1.对产妇的影响 :容易发生胎膜早破或继发性宫缩乏力,使产后出血与产褥感染的机会增多,容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段.
2.对胎儿及新生儿的影响 胎臀高低不平,对前羊膜囊压力不均匀,常致胎膜早破,发生脐带脱垂是头先露的10倍,脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡;胎膜早破,便早产儿及低体重儿增多.后出胎头牵出困难,常发生新生儿窒息,臂丛神经损伤及颅内出血.
[处理]
1.妊娠期 于妊娠30周前,臀先露多能自行转为头先露.若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正.常用的矫正方法有以下几种.
(1)胸膝卧位:让孕妇排空膀胱,松解裤带,做胸膝卧位姿势,每日2次,每次15分钟,连做1周后复查.
(2)激光照射或艾灸至阴穴
(3)外转胎位术
2.分娩期
应根据产妇年龄,胎产次,骨盆类型,胎儿大小,胎儿是否存活,臀先露类型以及有无合并症,于临产初期作出正确判断,决定分娩方式.
(1)择期剖宫产的指征:
狭窄骨盆,软产道异常,胎儿体重大于3500g,胎儿窘迫,高龄初产,有难产史,不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩.
(2)决定经阴道分娩的处理:
第一产程:
产妇应侧卧,不宜站立走动.少做肛查,不灌肠,尽量避免胎膜破裂.一旦破膜,应立即听胎心.若胎心变慢或变快,应行肛查,必要时行阴道检查,了解有无脐带脱垂.若有脐带脱垂,胎心尚好,宫口末开全,为抢救胎儿,需立即行剖宫产术.若无脐带脱垂,可严密观察胎心及产程进展.若出现协调性宫缩乏力,应设法加强宫缩.
当宫口开大4-5cm时,胎足即可经宫口脱出至阴道.为了使宫颈和阴道充分扩张,消毒外阴之后,使用 "堵"外阴方法.当宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口,让胎臀下降,避免胎足先下降,待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出.此法有利于后出胎头的顺利娩出.在 "堵"的过程中,应每隔10-15分钟听胎心一次,并注意宫口是否开全.宫口已开全再堵易引起胎儿窘迫或子宫破裂.宫口近开全时,要做好接产和抢救新生儿窒息的准备.
2)第二产程:
接产前,应导尿排空膀胱.初产妇应作会阴切开术.
有3种分娩方式:
①自然分娩:胎儿自然娩出,不作任何牵拉.极少见,仅见于经产妇,胎儿小,宫缩强,骨盆腔宽大者.
②臀助产术:当胎臀自然娩出至脐部后,胎肩及后出胎头由接产者协助娩出.脐部娩出后,一般应在2-3分钟娩出胎头,最长不能超过8分钟.后出胎头娩出有主张用单叶产钳,效果佳.
③臀牵引术:胎儿全部由接产者牵拉娩出,此种手术对胎儿损伤大,一般情况下应禁止使用.
3)第三产程:
产程延长易并发子宫收缩乏力性出血.胎盘娩出后,应肌注缩宫素或麦角新碱,防止产后出血.行手术操作及有软产道损伤者,应及时检查并缝合,给予抗生素预防感染.
1.上肢助产 有滑脱法及旋转胎体法两种.
(1)滑脱法:术者右手握住胎儿双足,向前上方提,使左肩显露于会阴,再用左手食,中指伸入阴道,由胎儿后肩沿上臂至肘关节处,协助后臂及肘关节沿胸前滑出阴道,然后将胎体放低,前肩自然由耻骨弓下娩出.
2)旋转胎体法:术者双手紧握胎儿臀部,两手拇指在背侧,两手另4指在腹侧(不可压腹部),将胎体按逆时针方向旋转,同时稍向下牵拉,右肩及右臂自然从耻骨弓下娩出,再将胎体顺时针方向旋转,娩出左肩及左臂.
2.胎头助产
先将胎背转至前方,使胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致,此时将胎体骑跨在术者左前臂上,同时术者左手中指伸入胎儿口中,食指及无名指扶于两侧上颌骨;术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈,食指及无名指置于胎儿两侧锁骨上,先向下牵拉,同时助手在产妇下腹正中向下适当加压,使胎儿下颏,口,鼻,眼,额相继娩出.
六,肩 先 露
胎体纵轴与母体纵轴相垂直为横产式.胎体横卧于骨盆入口之上,先露部为肩,称肩先露,占妊娠足月分娩总数的0.25%,是对母儿最不利的胎位.除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外,足月活胎不可能经阴道娩出.若不及时处理,容易造成子宫破裂,威胁母儿生命.根据胎头在母体左或右侧和胎儿肩胛朝向母体前或后方,有肩左前,肩左后,肩右前,肩右后4种胎位.发生原因与臀先露类同.
[诊断]
1.临床表现
胎先露部胎肩不能紧贴子宫下段及宫颈内口,缺乏直接刺激,容易发生宫缩乏力;胎肩对宫颈压力不均,容易发生胎膜早破.破膜后羊水迅速外流,胎儿上肢或脐带容易脱出,导致胎儿窘迫甚至死亡.
随着宫缩不断加强,胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内,胎体折叠弯曲,胎颈被拉长,上肢脱出于阴道口外,胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方,形成忽略性肩先露.
2.腹部检查
子宫呈横椭圆形,子宫长度低于妊娠周数,子宫横径宽.宫底部及耻骨联合上方较空虚,在母体腹部一侧触到胎头,另侧触到胎臀.肩前位时,胎背朝向母体腹壁,触之宽大平坦;肩后位时,胎儿肢体朝向母体腹壁,触及不规则的小肢体.胎心在脐周两侧最清楚.根据腹部检查多能确定胎位.
3.肛门检查或阴道检查
胎膜未破者,因胎先露部浮动于骨盆入口上方,肛查不易触及胎先露部.若胎膜已破,宫口已扩张者,阴道检查可触到肩胛骨或肩峰,肋骨及腋窝.肩胛骨朝向母体前或后方,可决定肩前位或肩后位.例如胎头在母体右侧,肩胛骨朝向后方,则为肩右后位.胎手若已脱出于阴道口外,可用握手法鉴别是胎儿左手或右手,因检查者只能与胎儿同侧的手相握.例如肩右前位时左手脱出,检查者用左手与胎儿左手相握,余类推.
4.B型超声检查 能准确探清肩先露,并能确定具体胎位.
[处理]
1.妊娠期 妊娠后期发现肩先露应及时矫正.可采用胸膝卧位,激光照射(或艾灸)至阴穴.上述矫正方法无效,应试行外转胎位术转成头先露,并包扎腹部以固定胎头.若行外转胎位术失败,应提前住院决定分娩方式.
2.分娩期 根据胎产次,胎儿大小,胎儿是否存活,宫口扩张程度,胎膜是否破裂,有无并发症等,决定分娩方式.
(1)足月活胎,伴有产科指征应于临产前行择期剖宫产术结束分娩.
(2)初产妇,足月活胎,临产后应行剖宫产术.
(3)经产妇,足月活胎,也可行剖宫产.
(4)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象,无论胎儿死活,均应立即行剖宫产术.
(5)胎儿已死,无先兆子宫破裂征象,若宫口近开全,在全麻下行断头术或碎胎术.
七,复 合 先 露
胎先露部伴有肢体同时进入骨盆入口,称复合先露.临床以一手或一前臂沿胎头脱出最常见,多发生于早产者,发病率为0.80‰1.66‰.
[病因]
胎先露部不能完全充填骨盆入口或在胎先露部周围有空隙均可发生.以经产妇腹壁松弛者,临产后胎头高浮,骨盆狭窄,胎膜早破,早产,双胎妊娠及羊水过多等为常见原因.
[临床经过及对母儿影响]
仅胎手露于胎头旁,或胎足露于胎臀旁者,多能顺利经阴道分娩.只有在破膜后,上臂完全脱出则能阻碍分娩.下肢和胎头同时入盆,直伸的下肢也能阻碍胎头下降,若不及时处理可致梗阻性难产,威胁母儿生命.胎儿可因脐带脱垂死亡,也可因产程延长,缺氧造成胎儿窘迫,甚至死亡等.
[诊断]
当产程进展缓慢时,行阴道检查发现胎先露部旁有肢体即可明确诊断.常见胎头与胎手同时入盆.诊断时应注意和臀先露及肩先露相鉴别.
[处理]
发现复合先露,首先应查清有无头盆不称.若无头盆不称,让产妇向脱出肢体的对侧侧卧,肢体常可自然缩回.脱出肢体与胎头已入盆,待宫口近开全或开全后上推肢体,将其回纳,然后经腹部下压胎头,便胎头下降,以产钳助娩.若头盆不称明显或伴有胎儿窘迫征象,应尽早行剖宫产术.
本章小结:
一,学习目的和要求
通过本章的学习,熟悉产力异常,产道异常,胎儿异常的临床表现和诊断,了解异常分娩中的主要问题,熟悉异常分娩的处理原则和并发症的防治措施.
课程内容
产力异常的类型,子宫收缩乏力的临床特点和处理,产力异常对母儿的影响及其防治.
产道异常的分类及骨盆狭窄的诊断,骨盆狭窄的处理原则,骨盆狭窄对母儿影响.
胎儿胎位异常的原因,诊断和处理,胎位异常对母儿的影响.
考核知识点和考核要点
1.识记:(1)产力异常的类型;(2)子宫收缩乏力的临床特点和处理;(3)产道异常的分类及骨盆狭窄的诊断;(4)骨盆狭窄的处理原则;(5)胎儿胎位异常的原因,诊断和处理.
2.领会:(1) 产力异常对母儿的影响及其防治;(2)骨盆狭窄对母儿影响;(3)胎位异常对母儿的影响.
